Fatigue kan beskrives som en overveldende følelse av tretthet, energimangel og utmattelse (1). Det påvirker fysisk og mental yteevne og påvirker livskvaliteten hos mange pasienter. Fenomenet forekommer ved ulike tilstander som cancer, nevrodegenerative tilstander, kronisk inflammatoriske – og autoimmune sykdommer, inklusive inflammatorisk tarmsykdom (IBD). Fatigue har lenge vært en oversett og ignorert plage, men har fått økende oppmerksomhet de senere år.
Patogenesen er kun delvis avdekket, og er sannsynligvis multifaktoriell. Det er en klart dokumentert sammenheng mellom fatigue og depresjon, smerte og redusert søvnkvalitet. En ledende hypotese er at fatigue er en del av ”sykdomsadferd” (eng. ”Sickness behaviour”)(2). Dette er en velbevart forsvarsmekanisme hos mennesker og dyr med til hensikt å bedre overlevelsesevnen. Den omfatter flere fenomener, som redusert fysisk aktivitet, fatigue, depresjon, sosial tilbaketrukkethet og tap av tørst og sultfølelse. Denne responsen kan utløses av betennelsesdrivende cytokiner, særlig av interleukin 1β (3).
Dette cytokinet produseres ved inflammasjon, og transporteres inn i hjernen hvor det bindes til spesifikke reseptorer og utløser sykdomsadferd. Også tumornekrosefaktor (TNF)-α kan ha betydning, siden behandling med TNF- α ved reumatoid artritt og inflammatorisk tarmsykdom ser ut til å redusere fatigue (3).
Fatigue er i foreliggende studier rapportert hos 20-80% av IBD-pasienter, signifikant hyppigere enn hos friske kontrollpersoner (4). I vår egen studie hos nydiagnostiserte, ubehandlede pasienter hadde 62% av Crohns pasientene og 47% av ulcerøs kolitt pasientene signifikant fatigue, mot 10% av kontrollpersonene (4). Fatigue bør derfor oppfattes som et hyppig forekommende ekstraintestinalt fenomen ved IBD.
Fatigue er et betydelig problem hos en del pasienter, og kan med fordel måles hos dem som oppgir mye plager.
Fatigue er et selvrapportert og subjektivt fenomen som bør kartlegges med et egnet, validert verktøy – et skjema. Instrumentene for å måle fatigue kan kategoriseres som endimensjonale eller multidimensjonale, ved at de registrerer en eller flere ”dimensjoner” av fatigue, som fysisk, kognitiv og mental fatigue. Multidimensjonale verktøy er mer krevende i bruk, men gir en bredere kartlegging av symptomene. Det finnes en rekke ulike skjemaer, men ingen ”gullstandard” (5).
”Multidimensional Fatigue Inventory” MFI, har vært blant de mest anvendte i IBD-litteraturen (multidimensjonalt). Vi har selv anvendt unidimensjonale, generiske (kan brukes ved flere sykdomstilstander) instrumenter i form av Fatigue Severity Scale (FSS) og fatigue Visual Analogue Scale (fVAS). Førstnevnte består av 9 spørsmål, gradert fra 1 til 7 . Et gjennomsnitt på 4 eller mer indikerer signifikant fatigue (6). Ved fVAS markeres fatigue på en 100 mm lang kontinuerlig linje, med minst mulig fatigue ved venstre ende og maksimal fatigue på høyre ende. Mange anser en fVAS på over 50 som signifikant fatigue (4).
Det er viktig å anvende et validert skjema, og å få erfaring med skjemaet/verktøyet man har valgt. Registreringen bør gjøres med erfarent, opplært personell (f. eks. IBD sykepleier) tilstede med pasienten, fordi spørsmålene må tolkes i rett sammenheng og kan misforstås.
En rekke faktorer kan påvirke graden av fatigue. Det er hensiktsmessig å gjøre en relativt bred kartlegging for å behandle/korrigere disse så godt som mulig. Nedenfor det er gjengitt endel relevante faktorer ved IBD.
1. Sykdomsaktivitet. Det synes å være gjennomgående mer fatigue ved aktiv versus inaktiv sykdom (5). På den annen side er det uklart om mye inflammasjon gir høyere fatigue enn lite inflammasjon, så lenge det finnes noen grad av aktivitet. Aktiv sykdom kan best kartlegges endoskopisk, men i klinisk praksis kan en symptomscore, for eksempel Partiell Mayo Score for ulcerøs kolitt og Harvey Bradshaw Index for Crohns sykdom, helst kombinert med CRP og/eller fekal calprotektin, være nyttig.
2. Anemi/jernmangel. Anemi har blitt assosiert med fatigue ved flere kroniske tilstander og er godt dokumentert (7). Isolert jernmangel er ikke klart knyttet til fatigue, selv om mange pasienter oppgir at de ”føler at de trenger jern”. De senere år har flere studier ikke kunnet påvise noen sammenheng mellom jernmangel og fatigue, så lenge det ikke samtidig er anemi.
3. Ernæringsstatus. Dehydrering og/eller manglende næringsinntak gir nedsatt energi og kan bidra til fatigue ved IBD (8).
4. Smerte. En slik assosiasjon virker sannsynlig, og de senere år har dette blitt bedre dokumentert (9). IBD pasienter kan ha smerter både grunnet aktiv sykdom, komplikasjoner og ved ekstraintestinale manifestasjoner, for eksempel leddsmerter. Kurative tiltak der dette er mulig (f. eks. tarmreseksjon ved Crohns striktur) og god symptomatisk behandling er viktig for å minske smerteplagene og optimalisere livskvaliteten.
5. Søvn. IBD gir ofte søvnforstyrrelser. Dette kan skyldes både diaréplager og nattlige smerter, men også pasienter i remisjon kan ha søvnvansker. Flere studier har rapportert en sammenheng mellom redusert søvnkvalitet og fatigue (10).
6. Psykiske faktorer. Det er en dokumentert sammenheng mellom psykososiale faktorer som depressive symptomer, angst, stress, redusert livskvalitet og fatigue.
Depresjon og fatigue er ikke det samme, selv om symptomene delvis overlapper. Ved betydelige psykiske plager bør pasienten henvises til behandling (5).
7. Medikamentbivirkninger. Selv om dette sannsynligvis er en uvanlig årsak, er det beskrevet fatigue både ved bruk av kortikosteroider og TNF-α hemmere (11).
8. Komorbiditet. Fatigue kan forekomme ved andre medisinske tilstander som infeksjoner, endokrine, hjerte/kar- og lungesykdommer. Andre kroniske inflammatoriske tilstander assosiert til IBD kan gi fatigue, som cøliaki, primær scleroserende kolangitt, og primær biliær kolangitt (8).
Det foreligger ingen etablert behandlingsstrategi ved fatigue, men følgende kan vurderes:
Utløsende faktorer og mangeltilstander.
Faktorene nevnt i seksjonen ovenfor bør korrigeres/behandles så langt det er mulig.
IBD Remisjon. Sykdomsremisjon synes klart å være forbundet med mindre fatigue. Egne data fra Stavanger IBD studien viste at pasienter med ulcerøs kolitt fikk halvert forekomst av signifikant fatigue etter 3 måneders anti-inflammatorisk behandling (12). Sannsynligvis hadde denne bedringen sammenheng med oppnådd sykdomsremisjon. Optimalisert behandling for å dempe inflammasjonen, og helst oppnå mukosal tilheling, synes essensielt.
Biologisk behandling. Ved andre kronisk inflammatoriske tilstander, som reumatoid artritt, har biologisk behandling medført reduksjon av fatigue. Dette er også vist i begrensede studier på IBD (13). Det er uavklart om dette kan tilskrives redusert intestinal inflammasjon, eller om biologisk behandling har en direkte effekt på fatigue. Klinisk erfaring tilsier at enkeltpasienter kan ha frapperende effekt på sin fatigue av biologisk behandling, men dette er ikke tilstrekkelig vitenskapelig dokumentert.
Fysisk trening. Effekt på fatigue av kondisjonstrening er vist i små studier på IBD pasienter, men dokumentasjonen er mangelfull (14). Det er også vist at IBD pasienter har redusert muskelstyrke, og trening kan bedre fysisk styrke, muskel- og benmasse. Ulempen er at mange blir mer slitne en periode etter hver trening, slik at dette bør vurderes individuelt. ”Gradert” fysisk aktivitet har vært gunstig mot fatigue ved andre tilstander (kronisk fatigue syndrom).
Psykoedukativ behandling. Ulike former for stressmestring eller kognitiv adferdsterapi har vist effekt på kort sikt. En studie viste effekt på fatigue av ”løsningsfokusert terapi”, men effekten forsvant etter avsluttet behandling (15).
Det er foreløpig begrensede data omkring forløp av fatigue over tid. De samme assosierte faktorene ble påvist etter 20 års sykdomsvarighet; aktiv sykdom, søvnvansker, angst og depresjon (16). Imidlertid er den kliniske erfaringen at symptomene kan svinge noe, og at mye fatigue ved diagnosetidspunktet ikke alltid predikerer samme plager over tid.
Det synes rimelig å måle fatigue på ny etter at man har forsøkt korreksjoner eller behandlingsjusteringer, f eks etter 3-6 måneder. Det kan også være hensiktsmessig å registrere fatigue som ledd i rutinekontroll av IBD pasienter, f. eks. årlig.
Det er behov for mer kunnskap omkring patogenetiske mekanismer bak fatigue, for å kunne utvikle en mer målrettet behandling. Det er grunn til å tro at genetiske og epigenetiske faktorer spiller en rolle for utvikling av fatigue, og at terapien derfor må individualiseres for å ha optimal effekt.
Litteratur