Fatigue – en plagsom følgesvenn ved ­inflammatorisk tarmsykdom

Tore Grimstad, overlege, PhD, Stavanger Universitetssjukehus

Fatigue kan beskrives som en overveldende følelse av tretthet, energimangel og ­utmattelse (1). Det påvirker fysisk og mental yteevne og påvirker livskvaliteten hos mange pasienter. Fenomenet forekommer ved ulike tilstander som cancer, ­nevrodegenerative ­tilstander, kronisk inflammatoriske – og autoimmune sykdommer, inklusive ­inflammatorisk tarmsykdom (IBD). Fatigue har lenge vært en oversett og ignorert plage, men har fått økende oppmerksomhet de senere år.

Patogenese – sykdomsadferd

Patogenesen er kun delvis avdekket, og er sannsynligvis multifaktoriell. Det er en klart dokumentert sammenheng mellom fatigue og depresjon, smerte og redusert søvnkvalitet.  En ledende hypotese er at fatigue er en del av ”sykdomsadferd” (eng. ”Sickness behaviour”)(2). Dette er en velbevart forsvarsmekanisme hos mennesker og dyr med til hensikt å bedre overlevelses­evnen. Den omfatter flere fenomener, som redusert fysisk aktivitet, fatigue, depresjon, sosial tilbaketrukkethet og tap av tørst og sultfølelse. Denne responsen kan utløses av betennelsesdrivende cytokiner, særlig av interleukin 1β (3).
Dette cytokinet ­produseres ved ­inflammasjon, og trans­porteres inn i ­hjernen hvor det bindes til spesifikke reseptorer og utløser sykdoms­adferd. Også tumornekrosefaktor ­(TNF)-α kan ha betydning, siden behandling med TNF- α ved reumatoid artritt og ­inflammatorisk tarmsykdom ser ut til å redusere fatigue (3).

Forekomst ved IBD

Fatigue er i foreliggende studier rapportert hos 20-80% av IBD-pasienter, signifikant hyppigere enn hos friske kontrollpersoner (4). I vår egen studie hos nydiagnostiserte, ubehandlede pasienter hadde 62% av Crohns pasientene og 47% av ulcerøs kolitt pasientene signifikant fatigue, mot 10% av kontrollpersonene (4). Fatigue bør derfor oppfattes som et hyppig forekommende ekstraintestinalt fenomen ved IBD.

Diagnose – hvordan måle fatigue?

Fatigue er et betydelig problem hos en del pasienter, og kan med fordel måles hos dem   som oppgir mye plager.

Fatigue er et selvrapportert og ­subjektivt fenomen som bør kartlegges med et egnet, validert verktøy – et skjema. ­Instrumentene for å måle fatigue kan kategoriseres som endimensjonale eller ­multidimensjonale, ved at de registrerer en eller flere ­”dimensjoner” av fatigue, som fysisk, ­kognitiv og mental fatigue. Multi­dimensjonale verktøy er mer krevende i bruk, men gir en bredere kartlegging av symptomene.  Det finnes en rekke ulike skjemaer, men ingen ”gull­standard” (5).

”Multidimensional Fatigue Inventory” MFI,  har vært blant de mest anvendte i IBD-litteraturen (multidimensjonalt). Vi har selv anvendt unidimensjonale, gener­iske (kan brukes ved flere sykdomstilstander) instrumenter i form av Fatigue Severity Scale (FSS) og fatigue Visual Analogue Scale (fVAS). Førstnevnte består av 9 spørsmål, gradert fra 1 til 7 . Et gjennomsnitt på 4 eller mer indikerer signifikant fatigue (6). Ved fVAS markeres fatigue på en 100 mm lang kontinuerlig linje, med minst mulig fatigue ved venstre ende og maksimal fatigue på høyre ende. Mange anser en fVAS på over 50 som signifikant fatigue (4).

Det er viktig å anvende et validert skjema, og å få erfaring med skjemaet/verktøyet man har valgt.  Registreringen bør gjøres med erfarent, opplært personell (f. eks. IBD sykepleier) tilstede med pasienten, fordi spørsmålene må tolkes i rett sammenheng og kan misforstås.

Evaluering av assosierte ­symptomer

En rekke faktorer kan påvirke graden av fatigue. Det er hensiktsmessig å gjøre en relativt bred kartlegging for å behandle/korrigere disse så godt som mulig. Nedenfor det er gjengitt endel relevante faktorer ved IBD.

1. Sykdomsaktivitet. Det synes å være gjennomgående mer fatigue ved aktiv versus inaktiv sykdom (5). På den annen side er det uklart om mye inflammasjon gir høyere fatigue enn lite inflammasjon, så lenge det finnes noen grad av aktivitet. Aktiv sykdom kan best kartlegges endoskopisk, men i klinisk praksis kan en symptomscore, for eksempel Partiell Mayo Score for ulcerøs kolitt og Harvey Bradshaw Index for Crohns sykdom, helst kombinert med CRP og/eller fekal calprotektin, være nyttig.

2. Anemi/jernmangel. Anemi har blitt assosiert med fatigue ved flere kroniske tilstander og er godt dokumentert (7). Isolert jernmangel er ikke klart knyttet til fatigue, selv om mange pasienter oppgir at de ”føler at de trenger jern”. De senere år har flere studier ikke kunnet påvise noen sammenheng mellom jernmangel og fatigue, så lenge det ikke samtidig er anemi.

3. Ernæringsstatus. Dehydrering og/eller manglende næringsinntak gir nedsatt ­energi og kan bidra til fatigue ved IBD (8).

4. Smerte. En slik assosiasjon virker sannsynlig, og de senere år har dette blitt bedre dokumentert (9). IBD pasienter kan ha smerter både grunnet aktiv sykdom, komplikasjoner og ved ekstraintestinale manifestasjoner, for eksempel leddsmerter. Kurative tiltak der dette er mulig (f. eks. tarmreseksjon ved Crohns striktur) og god symptomatisk behandling er viktig for å minske smerteplagene og optimalisere livskvaliteten.

5. Søvn. IBD gir ofte søvnforstyrrelser. Dette kan skyldes både diaréplager og nattlige smerter, men også pasienter i remisjon kan ha søvnvansker. Flere studier har rapportert en sammenheng mellom redusert søvnkvalitet og fatigue (10).

6. Psykiske faktorer. Det er en dokumentert sammenheng mellom psykososiale faktorer som depressive symptomer, angst, stress, ­redusert livskvalitet og fatigue.
Depresjon og fatigue er ikke det samme, selv om symptomene delvis overlapper. Ved ­betydelige psykiske plager bør pasienten henvises til behandling (5).

7. Medikamentbivirkninger. Selv om dette sannsynligvis er en uvanlig årsak, er det ­beskrevet fatigue både ved bruk av ­kortikosteroider og TNF-α hemmere (11).

8. Komorbiditet. Fatigue kan forekomme ved andre medisinske tilstander som infeksjoner, endokrine, hjerte/kar- og lungesykdommer. Andre kroniske inflammatoriske tilstander assosiert til IBD kan gi fatigue, som cøliaki, primær scleroserende kolangitt, og primær biliær kolangitt (8).

Behandling:

Det foreligger ingen etablert behandlingsstrategi ved fatigue, men følgende kan vurderes:

Utløsende faktorer og mangeltilstander.

Faktorene nevnt i seksjonen ovenfor bør korrigeres/behandles så langt det er mulig.

IBD Remisjon. Sykdomsremisjon synes klart å være forbundet med mindre fatigue. Egne data fra Stavanger IBD studien viste at pasienter med ulcerøs kolitt fikk halvert forekomst av signifikant fatigue etter 3 ­måneders anti-inflammatorisk be­handling (12). Sannsynligvis hadde denne bedringen sammenheng med oppnådd sykdomsremisjon. Optimalisert behandling for å dempe inflammasjonen, og helst oppnå mukosal tilheling, synes essensielt.

Biologisk behandling. Ved andre kronisk inflammatoriske tilstander, som reumatoid artritt, har biologisk behandling medført reduksjon av fatigue. Dette er også vist i begrensede studier på IBD (13). Det er uavklart om dette kan tilskrives redusert intestinal inflammasjon, eller om biologisk behandling har en direkte effekt på fatigue. Klinisk erfaring tilsier at enkeltpasienter kan ha frapperende effekt på sin fatigue av biologisk behandling, men dette er ikke tilstrekkelig vitenskapelig dokumentert.

Fysisk trening. Effekt på fatigue av kondisjonstrening er vist i små studier på IBD pasienter, men dokumentasjonen er mangelfull (14).  Det er også vist at IBD pasienter har redusert muskelstyrke, og trening kan bedre fysisk styrke, muskel- og benmasse. Ulempen er at mange blir mer slitne en periode etter hver trening, slik at dette bør  vurderes individuelt. ”Gradert” fysisk aktivitet har vært gunstig mot fatigue ved andre  tilstander (kronisk fatigue syndrom).

Psykoedukativ behandling. Ulike former for stressmestring eller kognitiv adferds­terapi har vist effekt på kort sikt. En studie viste effekt på fatigue av ”løsnings­fokusert ­terapi”, men effekten forsvant etter ­avsluttet behandling (15).

Oppfølging

Det er foreløpig begrensede data omkring forløp av fatigue over tid. De samme assosierte faktorene ble påvist etter 20 års sykdomsvarighet; aktiv sykdom, søvn­vansker, angst og depresjon (16). Imidlertid er den kliniske erfaringen at symptomene kan svinge noe, og at mye fatigue ved diagnose­tidspunktet ikke alltid predikerer samme plager over tid.

Det synes rimelig å måle fatigue på ny etter at man har forsøkt korreksjoner eller behandlingsjusteringer, f eks etter 3-6 ­måneder. Det kan også være hensikts­messig å registrere fatigue som ledd i rutine­kontroll av IBD pasienter, f. eks. årlig.

Fremtidig behandling

Det er behov for mer kunnskap omkring patogenetiske mekanismer bak fatigue, for å kunne utvikle en mer målrettet ­be­handling. Det er grunn til å tro at ­genetiske og epigenetiske faktorer spiller en rolle for utvikling av fatigue, og at terapien derfor må individualiseres for å ha optimal effekt.

Oppsummering

  • Fatigue er et betydelig, ofte under­rapportert symptom ved IBD. Det er viktig å være klar over at fatigue kan påvirke livskvalitet og arbeidsevne, og at det kan måles, kanskje enklest med et fVAS skjema.
  • Mange faktorer kan påvirke graden av fatigue. I klinisk praksis bør man kartlegge om det foreligger anemi,  aktiv inflammasjon, eller andre bidragsgivende faktorer, og optimalisere behandlingen.
  • Tross optimal behandling kan en del ­pasienter fortsatt oppleve betydelig fatigue. Det er derfor et klart behov for nye behandlingsalternativer i fremtiden. ­En optimal terapi vil være å dempe ­spesifikke fatigue-drivende mekanismer.

Litteratur

  1. Krupp LB, Pollina DA. Mechanisms and management of fatigue in progressive neurological disorders. Current opinion in neurology. 1996;9(6):456-60.
  2. Dantzer R, O’Connor JC, Freund GG, Johnson RW, Kelley KW. From inflammation to sickness and depression: when the immune system subjugates the brain. Nature reviews Neuroscience. 2008;9(1):46-56.
  3. Norheim KB, Jonsson G, Omdal R. Biological mechanisms of chronic fatigue. Rheumatology (Oxford). 2011;50(6):1009-18.
  4. Grimstad T, Norheim KB, Isaksen K, Leitao K, Hetta AK, Carlsen A, et al. Fatigue in Newly Diagnosed Inflammatory Bowel Disease. J Crohns Colitis. 2015.
  5. Grimstad T, Norheim KB. Fatigue in inflammatory bowel disease. Tidsskrift for den Norske laegeforening : tidsskrift for praktisk medicin, ny raekke. 2016;136(20):1721-4.
  6. Krupp LB, LaRocca NG, Muir-Nash J, Steinberg AD. The fatigue severity scale. Application to patients with multiple sclerosis and systemic lupus erythematosus. Archives of neurology. 1989;46(10):1121-3.
  7. Gasche C, Lomer MC, Cavill I, Weiss G. Iron, anaemia, and inflammatory bowel diseases. Gut. 2004;53(8):1190-7.
  8. Kreijne JE, Lie MR, Vogelaar L, van der Woude CJ. Practical Guideline for Fatigue Management in Inflammatory Bowel Disease. J Crohns Colitis. 2016;10(1):105-11.
  9. Jelsness-Jorgensen LP, Frigstad SO, Moum B, Grimstad T, Opheim R, Jahnsen J, et al. Pain may be an important factor to consider in inflammatory bowel disease patients troubled by fatigue. United European Gastroenterol J. 2017;5(5):687-93.
  10. Graff LA, Vincent N, Walker JR, Clara I, Carr R, Ediger J, et al. A population-based study of fatigue and sleep difficulties in inflammatory bowel disease. Inflamm Bowel Dis. 2011;17(9):1882-9.
  11. Vogelaar L, van’t Spijker A, van Tilburg AJ, Kuipers EJ, Timman R, van der Woude CJ. Determinants of fatigue in Crohn’s disease patients. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2013;25(2):246-51.
  12. Grimstad T, Norheim KB, Kvaloy JT, Isaksen K, Leitao K, Carlsen A, et al. Conventional treatment regimens for ulcerative colitis alleviate
    fatigue – an observational cohort study. Scand J Gastroenterol. 2016;51(10):1213-9.
  13. Loftus EV, Feagan BG, Colombel JF, Rubin DT, Wu EQ, Yu AP, et al. Effects of adalimumab maintenance therapy on health-related quality of life of patients with Crohn’s disease: patient-reported outcomes of the CHARM trial. Am J Gastroenterol. 2008;103(12):3132-41.
  14. Packer N, Hoffman-Goetz L, Ward G. Does physical activity affect quality of life, disease symptoms and immune measures in patients with inflammatory bowel disease? A systematic review. J Sports Med Phys Fitness. 2010;50(1):1-18.
  15. Vogelaar L, van’t Spijker A, Timman R, van Tilburg AJ, Bac D, Vogelaar T, et al. Fatigue management in patients with IBD: a randomised controlled trial. Gut. 2014;63(6):911-8.
  16. Huppertz-Hauss G, Hoivik ML, Jelsness-Jorgensen LP, Opheim R, Henriksen M, Hoie O, et al. Fatigue in a population-based cohort of patients with inflammatory bowel disease 20 years after diagnosis: The IBSEN study. Scand J Gastroenterol. 2017;52(3):351-8.
NGF
Opphavsrett: ©Norsk gastroenterologisk forening
Ansvarlig redaktør: Stephan Brackmann
Webmaster og design: www.cox.no
Følg oss på: Twitter og Facebook