Tor-Henrik Anderson Tvedt
Overlege, Hematologisk seksjon Haukeland universitetssykehus
Allogen stamcelletransplantasjon (allo-SCT) er en behandling der pasientens egen benmarg og immunsystem utslettes og erstattes fra en frisk giver. Det utføres om lag 150 allo-SCT i Norge hvert år [1]. Pasienten omtales som host, vert eller resipient, men stamcellene/immunsystemet fra donor omtales som graft eller transplantat. Behandlingen tilbys hovedsakelig pasienter med ondartede benmargssykdommer og er en form for immunterapi der donors immunsystem gjenkjenner kreftceller og gir antileukemisk såkalt graft-versus-leukemi effekt (GvL).
Transplantat-mot-vert-sykdom (Graft-versus-Host Disease, GVHD) er en immunologisk komplikasjon til allo-SCT der donors immunsystem angriper forskjellige organer i verten. GVHD inndeles i akutt og kronisk GVHD. Akutt GVHD (aGVHD) forekommet hovedsakelig i hud, tarm eller lever, men kan også forekomme i øyne, lunge, lymfeknute og tymus. GVHD er i en viss grad assosiert med GvL. Forenklet sies det at litt GVHD er ønsket siden lett GVHD ser ut til å beskytte mot tilbakefall av kreftsykdom, men at mye GVHD er uønsket siden det øker risiko for død av infeksjoner og betydelig redusert livskvalitet. GVHD kan også i noen tilfeller forekomme ved solid-organ-transplantasjon der donors lymfocytter følger med det transplanterte organet og inn i pasienten.
T-celler fra giveren er sentrale i utviklingen av aGHVD. Forenklet kan man si at aGVHD forårsakes av de modne T-cellene som kommer inn i pasienten sammen med stamcellegraftet, mens kronisk GVHD (cGVHD) forårsakes av donor T-celler som modnes i pasienten [2, 3]. Ved allo-SCT er målet at donors immunsystem over tid skal utvikle toleranse for pasienten, og at immunsuppresjonen dermed kan avsluttes. Dette er i motsetning til solid-organ-transplantasjon, der pasientene ofte må bruke immunsuppresjon livet ut.
Etter at donors lymfocytter kommer inn i resipienten, vil de vandre ut til lymfeknuter der antigenpresenterende celler vil presentere pasientantigener på MHC molekyler til donors T-celler. Hvis HLA-molekylene mellom donor og resipient ikke er tilstrekkelig matchet, eller hvis donor uttrykker mange gener/proteiner som resipienten ikke gjør (eks kvinnelig donor til mann) vil T-lymfocytter aktiveres. Etter aktivering vil de vandre ut i vevet og indusere vevsskade via mange mekanismer, men hovedsakelig T-celle-mediert celledrap. For at donors immunsystem skal aksepteres får pasienten først forbehandlingen med cellegift eller stråling. For å forhindre alvorlig GVHD får pasienten i tillegg immunsuppresjon (GVHD-profylakse) etter transplantasjonen for at donors immunsystem ikke skal gi alvorlig GVHD. Ciklosporin er den vanligste brukte GVHD-profylaksen i Norge, men tacrolimus ansees som like effektivt. I tillegg til ciklosporin gis som regel også 3-4 doser methotrexat og anti-thymocytt globulin, men andre regimer benyttes også [4].
Risiko for aGVHD påvirkes av svært mange forhold ved donor og pasient. Noen viktige faktorer er [2]:
Generelt og forenklet pleier man å angi at total risiko for aGVHD etter allo-SCT er 40-50%, alvorlig (grad III og IV) aGVHD ca. 20% og steroid-refraktær aGVHD ca. 5% [5].
Tidligere ble GVHD de første 100 dagene etter transplantasjon betegnet akutt GVHD, og GVHD med manifestasjoner etter dag 100 som kronisk GVHD. Denne inndelingen er nå forlatt. Akutt og kronisk GVHD diagnostieres basert på kliniske manifestasjoner sammen med tidspunkt [6]:
Akutt GVHD forekommer sjelden tidligere enn 10 dager etter infusjon av stamceller. Manifestasjonene sees hovedsakelig i hud, slimhinne og/eller lever.
Lett øvre gastrointestinal GVHD manifesterer seg som såre slimhinner i munnhule og svelg, magesmerter og kvalme. Alvorlig GVHD manifesterer seg som kraftige magesmerter og hyppig oppkast. Ved alvorlig øvre gastrointestinal aGVHD kan man også se store sår i munnhule og svelg, men klinisk er det ikke mulig å skille dette fra bivirkninger etter stråling og cellegift eller virus og soppinfeksjoner [7].
Nedre gastrointestinal GVHD manifesterer seg som diaré og magesmerter. Diaré kan både være med og uten blod. Diaré er hovedsakelig sekretorisk og over 10 liter diaré per dag er ikke uvanlig ved alvorlig tarm-GVHD [7].
Tidlig akutt GVHD i lever er et angrep på små galleganger og gir stigning av bilirubin og ALP. Dilatasjon av store galleganger sees hos noen få pasienter [8]. Uttalt lever-GVHD gir også stigning i transaminaser, men bortsett fra ikterus, er aGVHD som regel asymptomatisk. Fulminant hepatitt med koagulopati og encefalopati er svært sjelden [7].
Manifestasjoner i hud starter ofte som kløende, sviende og lakserødt utslett på hender, føtter, truncus og retroaurikulært. Ved alvorlig hud-GVHD utvikler det seg til generalisert erytrodermi med bulladannelse.
Akutt GVHD diagnostiseres på symptomer og at andre årsaker som infeksjon og medikamentbivirkninger er utelukket. Biopsiene kan vise typiske funn som støtter diagnosen akutt GVHD, men tas også for å utelukke soppinfeksjoner, CMV- og EBV-infeksjon. Histologiske funn er ofte sparsomme og ofte ikke diagnostiske. Det er ofte lite samsvar mellom klinikk og histologiske funn.
Ved uttalte makroskopiske funn kan histologiske funn være svært sparsomme, og biopsier kan på den andre siden vise rikelig med funn i fravær av tegn i slimhinner. Biopsier utføres derfor i flere tarmavsnitt både med og uten makroskopiske funn. Spesielt coecum har ofte sparsomme kliniske funn, men tydelige histologiske funn [7].
Typiske funn ved skopi er erytematøse og/eller lettblødende slimhinner med erosjoner og ulcerasjoner. Akutt GVHD gir ulcerasjoner, men ulcerasjoner er ikke diagnostiske for aGVHD og skal alltid biopseres for å utelukke infeksjon. Gastroparese sees hyppig med retensjon av galle. Funn ved coloskopi er ofte sparsomme. I noen tilfeller med alvorlig GVHD ser man denudert tarm med totalt tap av slimhinne.
Leverbiopsi utføres kun i de tilfellene der man må utelukke annen alvorlig leversykdom og gjøres som regel kun unntaksvis.
Det finnes forskjellige systemer for å gradere GVHD. I Europa er det vanlig å benytte Glückbergs scoring system [9]. Der angis et stadium for både hud, lever og tarm fra 1 til 4 basert på kliniske funn og bilirubinverdi. Stadium for lever, hud og tarm slås så sammen til en grad fra I til IV. Grad I til II regnes som lett GVHD og III til IV regnes som alvorlig GVHD.
Grad 1 aGVHD behandles symptomatisk med lokale steroider på affiserte hudområder. Grad III og IV GVHD behandles med 2 mg/kg metyl-prednisolon med tillegg av budesonid ved tarm-GVHD. Ved isolert stadium 2 tarm-GVHD uten affeksjon av andre organer kan man forsøke 1 mg/kg metyl-prednisolon sammen med budesonid [10]. Ved tarm-GVHD startes også symptomatisk behandling med loperamid, smertestillende og eventuelt octreotid. Dosering av ciklosporin A eller tacrolimus justeres slik at nivåene er i optimalt område. Steroider øker risikoen for invasiv soppinfeksjon og reaktivering av virale infeksjoner. Under behandling med høye doser steroider er det vanlig å starte profylaktisk soppbehandling mot invasiv aspergillose (eks posaconazol) og monitorering av CMV-DNA minst en gang per uke.
Etter oppstart av steroider vurderes respons. Progresjon av symptomer 48 timer etter oppstart av steroider eller manglende respons etter 5 til 7 dager defineres som steroid-refraktær akutt GVHD (SR-aGVHD). SR-aGVHD er en alvorlig situasjon der både GVHD og ytterligere behandling medfører stor risiko for alvorlige opportunistiske infeksjoner. Langtidsoverlevelsen for denne gruppen pasienter er under 40%, og spesielt SR-aGVHD med affeksjon av tarm har betydelig redusert livskvalitet og alvorlig langtidsprognose [11].
Det er ingen enighet om hva som er optimal behandling ved SR-aGVHD og svært mange forskjellige immunsupressiva har vært forsøkt [10, 11]. Hovedproblemet med behandlingen er utilstrekkelig effekt og/eller betydelig økning av risiko for død av opportunistiske infeksjoner. Frem til REACH-2 studien ble publisert forelå det ingen randomiserte studier som viste klar gevinst av en behandling. REACH2 studien viset at behandling med ruxolitinib, en tyrosinkinasehemmer som blokkerer en lang rekke pro-inflammatoriske cytokiner, ga en betraktelig høyere responsrate enn annen GVHD-behandling [12]. Mens andelen av alle grader av respons og de som hadde fullstendig tilbakegang av symptomer var henholdsvis 62% og 40% i ruxolitinib-gruppen, var den kun 39% og 22% hos pasienter som fikk annen behandling. Ruxolitinib ser ut til å gi samme risiko for CMV reaktivering (ca. 5%) som annen immunsuppresjon. Det er for tidlig å si om ruxolitinib blir førstevalg ved SR-aGVHD.
Annen behandling benyttet ved SR-aGVHD i Norge nevnes vedolizumab, etanercept, ekstrakorporal fotoferese (ECP) og alfa- 1-antitrypsin [6, 11].
Vedolizumab er et monoklonalt antistoff som forhindrer migrasjon av T-lymfocytter ut i tarm. Det har vært mye brukt i Norge hos pasienter med GVHD i tarm. Vedolizumab har ingen effekt på GVHD i lever eller hud. Nytten av vedolizumab er omdiskutert da man i noen studier har sett betydelig økning av alvorlige infeksjoner. Denne risikoen kan antagelig reduseres betydelig ved god screening av pasientene før oppstart av behandlingen, og at man bruker vedolizumab tidlig i behandlingsforløpet [13].
ECP er en behandling der T-celler høstes fra blod og ekstrakorporalt tilsettes metoksalen samt UV bestråles og så gis tilbake til pasienten. Dette fører til apotose i T-celler som igjen gir en immunmodulerende effekt. ECP er en skånsom behandling som ikke gir økt i risiko for infeksjon, og har derfor en fordelaktig bivirkningsprofil. Effekten av ECP inntrer sakte, ofte tidligst etter 6 til 8 uker og i noen tilfeller først etter 3 til 6 måneder [14].
Alfa-1-antitrypsin er en proteasehemmer som blokkerer proinflammatoriske cytokiner og påvirker T-celle funksjonen. En enarmet studie har vist effekt hos ca. 65% av pasientene. På samme måte som ECP gir ikke behandling med alfa-1-antitrypsin økt infeksjonsrisiko [15].
Akutt transplantat-mot-vert-sykdom er en komplikasjon til allo- SCT. aGVHD forekommer hovedsakelig de første månedene etter transplantasjonen, men kan også forekomme på et senere tidspunkt. aGVHD affiserer hovedsakelig hud, tarm og lever.
Gastroskopi og colonoskopi med biopsier fra flere tarmavsnitt er viktig for å kunne stille korrekt diagnose og utelukke andre årsaker til symptomer, som eks. CMV infeksjon. Akutt GVHD behandles med steroider. Pasienter med respons på steroider har god prognose og på lang sikt mindre risiko for tilbakefall av leukemi. Steroidrefraktær sykdom med uttalte symptomer fra tarm er en alvorlig tilstand med langtidsoverlevelse under 40%.
