IBD og COVID-19 pandemien

Bjørn Moum, Professor, overlege, Gastromedisinsk avdeling OUS, Ullevål og UiO


Det er gått små 2 måneder siden omfattende restriksjoner ble innført i samfunnet og på sykehus og poliklinikker. Mye var usikkert rundt smitterisiko og sykdomsutvikling av Covid-19 ved Crohns sykdom og ulcerøs kolitt (IBD) for pasienter og behandlere. Behandlingsrisiko med immunhemmere, glukokortikoider og biologiske legemidler ble raskt et stort diskusjonstema i fagmiljøet og en stor bekymring hos pasientene. Selv om det fortsatt mangler sikre data, har de omfattende diskusjonene blant kolleger på digitale plattformer og erfaringsbaserte digitale publikasjoner bidratt til en avdramatisering av konsekvensene (1). Kirurgiske inngrep ved IBD haster i stor grad men det som kunne utsettes har man avventet i hvert fall inntil nå (1).

 

Generelle forholdsregler

Informasjon til pasientene om generelle smittevernråd, som hos den øvrige befolkningen, har vært vårt hovedbudskap. Det har vært mange telefoniske henvendelser til poliklinikk og Dagposten fra våre pasienter, grunnet usikkerhet og frykt for smitte, pga sykdommen eller behandlingen. Vi har ikke utsatt infusjonsbehandling hos pasienter uten symptomer. Hos noen pasienter med nærhet til potensielt smittede personer eller ved Covid-19 symptomer er de generelle retningslinjene fulgt, nemlig 2 ukers karantene eller å bli testet for Covid-19 smitte. Alle pasienter har vært intervjuet før de slipper inn på sykehuset. De på subcutan sprøytebehandling har fått telefonkonsultasjoner istedenfor oppmøte, evt kombinert med blodprøvekontroll ved eller utenfor sykehus, med resultater før konsultasjonen (1).

Aktivitet i IBD sykdom og i hvert fall alvorlig pågående IBD sykdom kan øke Covid-19 smitterisiko. Høy alder og komorbiditet ved IBD øker risiko for alvorlig infeksjon og dødelighet av Covid-19, og mer for ulcerøs kolitt enn Crohns sykdom, ved aktivitet i IBD og hos dem på Prednisolon-behandling (2). Det er ikke grunnlag for å tro at Covid-19 gir økt risiko for tilbakefall av IBD mer enn ved sesonginfluensa og bakterielle infeksjoner, dvs forbigående symptomer av tarmsykdom og hyppigst hos dem med ulcerøs kolitt.

 

Medikamentell behandling

5ASA po og lokalt anses trygt (1).

Glukokortikoider (iv og po) bør reduseres til <20 mg og helst seponeres. Steroider øker risiko for sekundærinfeksjoner ved influensasykdom og har vist hemmet eliminasjon av virus og økt komplikasjonsforekomst hos overlevende (1,2).

Budesonid (Entocort og Cortiment po) anses trygt, men stoppes ved Covid-19 sykdom (1).

Tiopuriner (6-merkaptopurin, azatioprin) hemmer kroppens immunrespons på virusinfeksjoner. Avhengig av dose tar det flere måneder før tiopuriner er eliminert fra kroppen etter seponering, og på kort sikt vil det ikke hjelpe å stoppe (3). Ved en virusinfeksjon som lett og moderat influensasykdom er det altså ikke grunn til å stoppe behandlingen (1). Med usikkerheten rundt Covid-19, er det derimot anbefalt å stoppe tiopurinbehandling i dose 2-2.5 mg pr kg kroppsvekt. Hos alvorlig syke pasienter med IBD er risikoen for bivirkninger og medikamentelle interaksjoner stor ved bruk av tiopuriner og metotreksat. Disse medikamentene skal derfor stoppes ved Covid-19-sykdom (1).

På Ullevål brukes azatioprin hovedsakelig som tilleggsbehandling i dose 100 mg daglig for å hindre antistoffdannelse hos pasienter som bruker TNF-alfa-hemmere. Vi er nøye på kun å bruke tiopuriner høyest 6-12 måneder med dagens Covid-19 situasjon.

Biologiske legemidler ved IBD, TNF-alfa-hemmere (adalimumab, infliksimab, golimumab), ustekinumab og vedolizumab anses trygge og øker ikke risiko for Covid-19 smitte eller alvorlig sykdom. Det anbefales ikke å stoppe behandlingen selv om pasienten rammes av Covid-19 infeksjon. Biologiske legemidler har eliminasjon over flere måneder, og effekten av behandlingen vil vedvare i lang tid etter at behandlingen er seponert (1,2).

Tofacitinib, som ikke er godkjent for bruk til IBD i Norge, har i likhet med tiopuriner en hemmende effekt på den naturlige immunresponsen ved virusinfeksjoner. Denne behandlingsformen er derfor omdiskutert, og bør vurderes seponert ved Covid-19-infeksjon, og definitivt ved Covid-19 sykdom. Det foreligger økt risiko for tromboembolisk sykdom ved denne behandlingen og samtidig alvorlig aktivitet av sykdom øker denne risikoen signifikant. Svært viktig er det derfor å gi antikoagulasjonsbehandling til pasientene (1).

 

Diskusjon

Er det indikasjon for å starte biologisk behandling hos en IBD pasient skal oppstartstidspunktet vurderes. Er det forsvarlig å avvente behandlingen? Skal man kombinere behandlingen med tiopuriner eller metotreksat? I de tilfellene der oppstart er nødvendig, kan det være man bør velge adalimumab uten immunsupprimerende tilleggsbehandling. Og biologisk behandling er tryggere enn høydosert glukokortikoider (1)!

Det frarådes bytte fra infusjonsbehandling med TNF-alfa-hemmer til subcutan TNF-alfa-hemmer hos stabile pasienter. Medikamentbytte skal som før være pga manglende behandlingsrespons eller tap av effekt eller pga bivirkninger. I så fall kan bytte til subcutan behandling ha sine fordeler: Smitterisikoen reduseres når telefonkonsultasjoner kan erstatte oppmøte på sykehus.

Vi anbefaler pasienter med IBD å følge de generelle smitteforebyggende tiltakene til enhver tid. Ved nærkontakt med en person som har fått påvist Covid-19, bør de ha prioritet for å testes og ved smitte skal de testes etter gjennomgått sykdom. Reiser til endemiske områder frarådes (1).

 

Referanse

  1. IOIBD Update on COVID19 for Patients with Crohn’s Disease and Ulcerative Colitis. Update: 26 March 2020. https://www.i oibd.org/ioibd-update-on-covid19-for-patients-with-crohns-disease-and-ulcerative-colitis/ Lest 4.5.2020.
  2. Outcomes of COVID-19 in 79 patients with IBD in Italy: an IG-IBD study. Bezzio C, Saibeni S, Variola A et al., GUT 2020, online http://dx. doi. org/10. 1136/gutjnl-2020-321411.
  3. Torres J, Bonovas S, Doherty G et al. ECCO Guidelines on Therapeutics in Crohn’s Disease: Medical Treatment. J Crohn’s Colitis 2020; 14: 4–22.
NGF
Opphavsrett: ©Norsk gastroenterologisk forening
Ansvarlig redaktør: Stephan Brackmann
Webmaster og design: www.webpress.no
Følg oss på: Twitter og Facebook