Endoskopisk SEMS-plassering i gallegangen ved bruk av ballongenteroskop etter Whipple-reseksjon hos en middelaldrende mann med lokalt residiv av pancreascancer.
Tekst/foto: Vemund Paulsen, Christer Tønnesen og Lars Aabakken, gastrolab, OUS-RH
Pasienten er en middelaldrende mann som for ca. et år siden ble operert med pylorusbevarende Whipple-reseksjon (bilde 1) for et adenokarsinom i pancreas. Det ble gitt adjuvant kjemoterapi. Det påfølgende halvåret forløp uten komplikasjoner. Fra sensommeren har han hatt residiverende kolangittepisoder, og ultralyd/MRCP har vist tiltakende dilatasjon av intra- og ekstrahepatiske galleganger. Han har vært til 2 ERCP-prosedyrer hos oss tidligere, begge ganger med ballongenteroskop – med betydelige vansker med å nå opp til galleanastomosen. Første gang i august ble det etter ballongdilatasjon av galleanastomosen anlagt to 7 Fr dobbelt pigtail-stenter. Etter et nytt kolangittanfall i oktober ble det gjort en ny prosedyre; den gang fjernet vi en av plaststentene og la opp ytterligere 2 stenter. Endoskopisk fikk man da sterk mistanke om lokalt residiv i anastomosen. Dette ble bekreftet histologisk i anastomosenære slimhinnebiopsier. På tross av 3 plaststenter forbi den trange, tumorinfiltrerte anastomosen ble han nylig innlagt med ytterligere et kolangittanfall.
Bilde 1.
Bilde 2.
Vi bestemte oss for å gjøre et forsøk på å anlegge en selvekspanderende metallstent (SEMS). Bilde 2 viser enteroskopet i posisjon foran galleanastomosen og 3 gallestenter på plass i gallegangen.
Bilde 3.
Innføringssystemet for metallstenter er dessverre ikke kompatibelt med ballongenteroskopet. På grunn av de anatomiske forholdene var det utenkelig å få tilgang til galleanastomosen med et duodenoskop som har tilstrekkelig arbeidskanal for SEMS-hylsen. Vår løsning ble, etter å ha etablert en dyp wire i gallegangen, å føre overtuben til enteroskopet så langt opp mot galleanastomosen som mulig. Enteroskopet ble deretter trukket ut av overtuben/pasienten, med wire fortsatt på plass. Innføringssystemet til metallstenten (udekket Wallflex 10 x 80 mm, Boston) ble deretter ført direkte gjennom overtuben (bilde 3), og stenten ble løst ut i god posisjon (bilde 4). De gamle plaststentene lot vi ligge. Det postoperative forløpet var ukomplisert. Prosedyren tok ca. 2 timer.
Bilde 4.
Vi har ved vår avdeling utført mer enn 350 ERCP-prosedyrer med ballongenteroskop hos pasienter med kirurgisk endret anatomi, men har til nå ikke vært i stand til å anlegge metallstenter hos disse pasientene. Metoden som beskrevet over ble første gang omtalt i en kasuistikk i 2013 (1). Vi tror det er en helt klar forutsetning at overtuben står tett på og med god vinkel til anastomosen for at metoden skal kunne gjennomføres. Vi har også erfaringer med at overtuben kan få knekkdannelser når enteroskopet trekkes ut som vil umuliggjøre innføring av stentsystemet. I vår kasuistikk var forholdene sånn sett optimale. Vi tror at flere pasienter fremover kan få tilbud om langvarig galledrenasje med metallstenter, også ved endret anatomi.
Det nevnes at metallstenter også kan anlegges perkutant/transhepatisk, men dette er etter vår mening en mer invasiv prosedyre.
