Tekst: Vemund Paulsen.
Pasienten er en middelaldrende mann med kjent pancreas divisum og kronisk atrofisk pancreatitt. For noen år siden var han til ERCP der det ble utført papillotomi på bipapillen og anlagt en plaststent til pancreashovedgangen via bipapillen. Stenten ble fjernet etter noen måneder. Han har vært plaget med kroniske smerter i epigastriet med smerteutstråling til ryggen. Etter en akutt forverring av magesmertene nylig ble han innlagt på lokalsykehuset. Bilde 1 viser CT av pancreas med dilatert gang (rød pil) og et sentralt okkluderende konkrement (grønn pil). Pasienten ble overført til OUS Rikshospitalet for ERCP. Det var enkel tilgang til pancreas-gangen via bipapillen ettersom det tidligere var utført papillotomi. Ved kanyleringen tømte det seg rikelig med puss, bilde 2. Pancreas-konkrementet var ved manipulering tydelig mobilt, og ca. 6 mm stort. Slike konkrementer er vanligvis svært harde. For å kunne fjerne steinen ble papillotomisnittet utvidet med vanlig papillotom, og ostiet ble deretter dilatert med en 8 mm blokkeballong. Konkrementet ble hentet ut med en kurv, og ses i tarmlumen på bilde 3. Allerede dagen etter prosedyren hadde han klart mindre smerter, og CRP falt fra 232 til 156 over natten.
Bilde 1.
Bilde 2.
Pancreas divisum er en medfødt anomali av gangsystemet i pancreas med manglende embryonal sammensmelting av det ventrale og dorsale anlegget av kjertelen. Drenasjen av størstedelen av kjertelen skjer da via bipapillen, bilde 4. Tilstanden forekommer hos 5-10 % av befolkningen, og det store flertallet med pancreas divisum er asymptomatiske. Relasjonen mellom pancreas divisum og akutt/kronisk pancreatitt er noe omstridt, en mulig sammenheng kan forklares ved at det meste av pancreassekretet må dreneres gjennom en smal gang og et lite ostium. Tilstanden bør kunne avdekkes ved MRCP av god kvalitet, og særlig etter sekretinstimulering. Endoskopisk terapi med tilgang via bipapillen er utfordrende og bør utføres av erfaren endoskopør. Pancreassteiner, selv de duktale, er etter vår erfaring sjelden mobile, ofte relatert til stenoser, og kan bare unntaksvis fjernes slik som i denne kasuistikken.
Bilde 3.
Bilde 4.
