Stenting for kirurgiske komplikasjoner

Av Egil Johnson^1,2, Bjørn Hofstad^3
1Avdeling for gastro- og barnekirurgi, ³Gastromedisinsk avdeling, Oslo Universitetssykehus, Ullevål, ²Institutt for Klinisk Medisin, Universitetet i Oslo

På Ullevål har vi brukt stentbehandling ved postoperative lekkasjer i øsofagus og øvre ventrikkel siden 2011. Totalt er 31 pasienter behandlet med stent, derav 7 pasienter etter operasjon for benign tilstand, de øvrige etter cancerkirurgi. Denne artikkelen vil presentere de av pasientene som ble stentet for ren anastomoselekkasje, for å gjøre materialet mer ensartet, og deretter diskutere problemer og eventuelle løsninger ved stentbehandling.

Innledning

Anastomoselekkasje ved kirurgi for øsofagus og ventrikkelcancer er en fryktet komplikasjon på grunn av økt morbiditet og mortalitet og redusert 5-årsoverlevelse hos disse pasientene¹. Ifølge Nasjonale handlingsprogrammer for ventrikkel- og øsofaguscancer er det et mål å tilstrebe forekomst av anastomoselekkasje i hvert fall på mindre enn 5 % av pasientene. Videre er det vesentlig, når anastomoselekkasje foreligger, å optimalisere behandlingen slik at mortaliten kan reduseres til et minimum. Hensikten med dette arbeidet er å rapportere erfaringene med stenting for anastomoselekkasje etter øsofagusreseksjon og total gastrektomi for cancer i respektive organer.

Materiale og metode

Pasientene med øsofaguscancer operert med øsofagus- og ventrikklereseksjon (n=136) eller gastrektomi (n=3) i perioden oktober 2011 til september 2014 og pasienter gastrektomert for ventrikkelcancer (n=16) i perioden januar 2012 til desember 2013 er inkludert i dette materialet, totalt 155 pasienter. Pasientdata ble fortløpende registrert.

Resultater

Tretten av pasientene (8,4 %) med øsofaguscancer hadde anastomoselekkasje og en av disse pasientene var operert med gastrektomi og øsofagusreseksjon. En av disse pasientene med liten lekkasjeåpning (<5 mm) ble behandlet konservativt med drenasje og faste/ parenteral ernæring, mens øvrige 12 pasienter ble stentet.

Tre av pasientene (18,7 %), som ble gastrektomert for ventrikkelcancer, hadde anastomoselekkasje og ble stentbehandlet. Således fikk totalt 15 av 16 pasienter (n=16/155; 10,3 %) med anastomoselekkasje stent. Pasienten som ble konservativt behandlet overlevde. To av 15 pasienter (13,3 %) som ble stentet etter henholdsvis øsofagus- og ventrikkelreseksjon eller gastrektomi, ble reoperert for kontaminasjon av lungehulen med debridement og dekortikering av høyre lunge. En av disse pasientene døde av sepsis og multiorgansvikt etter 25 dager. Mortalitet i sykehus for hele materialet var én av 155 pasienter (0,6 %). Resultater etter stenting i forhold til antall stenter brukt, restenting, komplikasjoner og sekvele fremgår av tabell 1.

Diskusjon

I dette materialet hadde 16 pasienter eller 10,3 % av pasientene anastomoselekkasje. Grunnen til det relativt høye tallet er at kun ventrikkelcancer pasienter, som ble gastrektomert, er inkludert. Generelt er det svært sjelden (< 1 %) at ventrikkelreseserte pasienter med anastomose mellom ventrikkelrest og tynntarm får anastomoselekkasje. Dette fordi en gastroenterostomi er mye mer robust på grunn bedre blodsirkulasjon, mindre stramming og at begge tarmender har intakt serosa som bidrar til å styrke anastomosen.

I en oversikt basert på 8 studier med totalt 166 ble selvekspanderende stenter brukt ved lekkasje mellom øsofagus og ventrikkelrest samt øsofagus og jejunum² var gjennomsnittlige tall for tilheling 85 % (spredning 70-95 %) og mortaliteten i sykehus 14 % (0-29 %). Hovedforklaringen bak behov for restenting var stentmigrasjon eller at stenten ikke tilfredsstillende dekket defekten i anastomosen.

Stenting av anastomoselekkasje er en relativt ny behandlingstype. Basert på at 14 av 15 anastomoser (93,3 %) tilhelte samt relativt lavt mortalitet (6,7 %) og internasjonale studier³ er stenting av anastomoselekkasje etter øsofagusreseksjon og gastrektomi for cancer første valg av behandling hos disse pasientene.

Figur 1. Øvre ende av nylagt stent.

Tekniske utfordringer ved øsofagusstenting av anastomoselekkasjer

Stenting av øsofagus (figur 1) ved lekkasje er i utgangspunktet ikke vanskelig, da det ikke foreligger passasjeproblemer, og anastomosen er lett å oppdage, selv om selve perforasjonen kan være liten og unnselig. Som regel er lekkasjen påvist på CT med peroral kontrast eller klinisk ved at farget peroral væske satt ned i øsofagus gjenfinnes i bukdren. Da det oftest ikke er stenose i anastomosen, er det lite som holder stenten på plass. Heldekkede stenter migrerer derfor ofte. Muligens skyldes det svært høye tallet på disloserte stenter i internasjonale materialer at det har vært brukt mye heldekkede stenter. De fleste vi har lagt er derfor partielt dekkete, dvs. udekket krage rundt 1,5 cm i begge ender. Vanligvis har vi brukt 10 cm lengde. Migrasjon av partielt dekket stenter forekommer også. Den kan replasseres, men det er nok lurest å legge en ny stent, da en replassert stent har lettere for å skli på nytt. Det er foreløpig ingen god løsning på å fiksere stenter som stadig disloserer. Klipsing med ”småklips” fungerer dårlig.

Figur 2. Stent etter flere uker.

I den udekkete del, spesielt den proksimale, vil hyperplasi-reaksjonen ofte komme raskt, vokse gjennom nettverket og derved tette, slik at det ikke lekker innhold på siden av stenten (figur 2). Dessverre ser vi en god del ganger at det ikke tetter rundt hele cirkumferensen (figur 3), og man kan da prøve en ny overlappende stent, som ender litt høyere opp. Det kan også prøves stent med en bredere krage, men det kan lett gi for stort press mot øsofagusveggen, med ulcerasjoner og kraftigere hyperplasi, som igjen kan lukke hele inngangen til stenten. En sjelden gang kan stentkanten gnage hull på øsofagus.

Ved lekkasjer i anastomosen mellom den trange øsofagus og den bredere ventrikkel vil stenten derfor ofte ikke tette godt i nedre kant. Hvis stenten kommer for langt ned i ventrikkelen, kan det skape problemer i motsatt vegg, og når stenten trekkes nok opp, kan den udekkete del av en partielt dekket stent ligge over perforasjonsåpningen. Det kan ofte løses med å skifte ut stenten til en som ligger noe lengre ned, men helst legge en eksakt overlappende heldekket stent.

Vi har ikke opplevd tydelig perforasjon av silikondekket i stenten, slik at når vi opplever en fortsatt lekkasje eller lekkasje på nytt, må det regnes med at stenten ikke tetter godt nok på over eller undersiden, eller at stenten er migrert. Man bør prøve å få dette fremstilt på CT eller rtg øsofagus med peroral kontrast, slik at når man ikke tydelig ser om lekkasjen er på over- eller undersiden, vet man hvor den overlappende stenten skal legges.

Figur 3. Stent med innvekst i udekket krage, men ikke helt rundt, og derved fortsatt lekkasje.

Når stentingen blir vellykket, kommer spørsmålet om hvor lenge stenten, kan eller skal ligge før den fjernes. Lengst mulig sikrer en tilheling. Etter 1 måned vil det imidlertid bli tiltagende vanskelig å fjerne stenten, pga. den hyperplastiske innveksten. Man får da lett med seg mye øsofagusvev under uttrekkingen, med fare for ny perforasjon, selv om vi har ikke opplevd dette. Hvis stenten sitter for hardt, er det lønnsomt å legge en heldekket innerstent i 1-2 uker, som nekrotiserer noe av innveksten.

Noen ganger klarer vi ikke å få tettet lekkasjen, selv med tiltakende overfor, og man må da vurdere operasjon. Det vil ofte ikke være et alternativ, da en primærsutur tenderer til å løsne igjen. Det vil antagelig innebære en ytterligere reseksjon. Et alternativ kan til slutt være å akseptere lekkasjen ved å gi pasienten 0 per os, gi enteral ernæring gjennom jejunumsonde med aspirasjon av ventrikkelsekret fra en nasogastrisk sonde, eksternt pigtail kateter i mediastinum, og håpe på at det gror.

Referanser

1. Kofoed SC, Calatayud D, Jensen LS, Jensen MV, Svendsen LB. Intrathoracic anastomotic leakage after gastroesophageal cancer resection in associated with reduced long-term survival. World J Surg 2014 Jan;38(1):114-9
2. Feith M, Gillen S, Schuster T, Theisen J, Friess H, Gertler R. Healing occurs in most patients that receive endoscopic stents for anastomotic leakage; dislocation remains a problem. Clin Gastroenterol Hepatol 2011;9 (3):202-10.
3. Schaheen L, Blackmon SH, Nason KS. Optimal approach to the management of intrathoracic esophageal leak following esophagectomy: a systematic review. Am J Surg. 2014 ;208(4):536-43.