Behandling av perianal fistulerande Crohns sjukdom

Perianale fistlar opptrer hjå så mykje som ein tredjedel av pasientar med Crohns sjukdom, medan 10 % debuterer med perianal fistulering, og 5 % har dette som einaste manifestasjon på Crohns.1 Dersom ein på diagnosetidspunktet har anale ulcerasjonar eller proktitt, aukar også risikoen for utvikling av perianale fistlar.2 Unge pasientar som presenterer med perianal affeksjon har dårlegare prognose, med auka behov for hospitalisering og kirurgi.3 Perianale symptom på Crohns sjukdom er ødematøse hudtaggar, sår, fissurar, abscessar, strikturar og fistlar med lettblødande granulasjonsvev.4

Figur 1: Typiske funn ved perianal Crohns sjukdom. A: Fistel med lettblødande ytre åpning med granulasjonsvev.
B: ødematøse hudtaggar med sårdanning. C: Perianal pyoderma gangrenosum. Alle bileta er attgjevne med samtykke frå pasientane.

Parks klassifikasjon beskriver fistelens løp i forhold til endetarmens indre og ytre lukkemuskel, og dei fleste fistlar er enten inter- eller transsfinkteriske.5 Fistlane ved Crohns er komplekse i 70-80 % av tilfella6, som vil seie at dei involverer meir enn ein tredjedel av sfinkter, har sidegreiner eller fleire fistelgangar, eller ligg anteriort hjå kvinner.7 Funn av aktiv proktitt og væskesamlingar tyder også på kompleks fistelsjukdom.4 Komplekse fistlar er vanskelegare å behandle og bruker lenger tid på å lækje samanlikna med enkle fistlar.8 Det nyleg utviklinga klassifikasjonssystemet «TOpClass» identifiserer pasientar etter symptombyrde og behandlingsmål, for å kunne skreddarsy behandlinga for denne heterogene gruppa.9

Figur 2: Illustrasjon av Parks klassifikasjon som beskriver fistelens løp som enten (a) intersfinkterisk, (b) transsfinkterisk, (c) suprasfinkterisk eller (d) ekstrasfinkterisk. (e) Illustrerer ein kompleks fistel med sidegrein.10

Figur 3: TOpClass-klassifikasjonen deler inn pasientar i fire klassar med undergrupper. Klasse 1: minimal sjukdom. Klasse 2: kronisk symptomatisk fistel med undergruppene; 2a: fistel eigna for lukking eller reparasjon, 2b: behov for symptomkontroll, 2c: enten rask (i) eller gradvis (ii) sjukdomsprogresjon med behov for avlastande stomi. Klasse 3: uttalte symptom og sjukdomsprogresjon til tross for avlastande stomi, behov for proktektomi. Klasse 4: perineale symptom etter proktektomi, som enten er eigna for reperasjon (a) eller symptomkontroll (b).9

Livskvaliteten vert i signifikant grad redusert når ein samanliknar Crohns sjukdom med og utan perianal fistulering, både når det gjeld symptombyrde, sosiale interaksjonar, deltaking i sport, seksualfunksjon og emosjonell helse. Symptoma inkluderer intermitternade perianal hevelse og smerte, sekresjon av puss og blod samt varierande grad av inkontinens.11

Perianale fistlar ved Crohns sjukdom byr på utfordringar både for pasientar og behandlarar. Det er få randomiserte studiar med behandling av perianal Crohns-fistlar som primært endepunkt, og dagens behandling baserer seg difor i stor grad på metaanalysar, observasjonsstudiar og klinisk erfaring.12 Det er gjennomgåande i litteraturen at desse pasientane bør behandlast i eit multidisiplinært team (MDT) med tett samarbeid mellom gastroenterologar og kirurgar.1,13 Pasientar med isolert perianal Crohns sjukdom er spesielt utfordrande, både fordi ein har få retningslinjer for diagnostikk og behandling, og pasientane risikerer forseinka og mangelfull behandling.14

Diagnostikk

MR og undersøking i narkose har lenge vert gullstandard for utgreiing av perianale fistlar. Brillantino et al. viste i ein studie at det ikkje var signifikant forskjell mellom transanal ultralyd og MR til kartlegging av enkle fistlar, men MR viste signifikant høgare sensitivitet for å oppdage sidegreiner ved komplekse fistlar.15 Transanal ultralyd i erfarne hender har i aukande grad vist å vere eit godt fyrstelinje verktøy for utgreiing av fistlar, med MR som eit supplerande verktøy dersom ein mistenker kompleks fistelsjukdom. 16 Undersøking med ultralyd gir eit høgoppløyseleg bilete analkanalen og er effektivt for påvising og klassifisering av fistlar og abscessar, i tillegg til å guide innlegging av seton perioperativt og vidare terapeutiske avgjersler. Funn av ein fistelgang med vidde over 4 mm, sidegreiner og andre spesifikke ultralyd-teikn som «Crohn´s Ultrasound Fistula Sign (CUFS)» og «Rosary sign», indikerer underliggande Crohns.17 Ultralyd er dessutan nyttig til gjentatte undersøkingar då det er ei enkel, billeg og rask undersøking som kan utførast både i poliklinikk og på operasjonssal.18

Medisinsk behandling Biologisk behandling med tumornekrosefaktor-hemmar (anti- TNF) er per dags dato den mest effektive medisinen for perianale Crohns fistlar. Infliksimab har i randomiserte kontrollerte studiar vist effekt på læking av fistel over tid, og er anbefalt som fyrsteval ved oppstart av behandling i følge «the European Crohn’s and Colitis Organisation» (ECCO) sine retningslinjene frå 2024.19 I ein studie var 55 % av pasientane i remisjon og 26 % hadde klinisk respons etter behandling med infliximab.20 Adalimumab er også effektiv på læking av fistel samanlikna med placebo, og data tyder på at pasientar som ikkje responderer på infliksimab kan ha effekt av å byte til adalimumab.19 Høgare serumnivået av infliksimab har vist å auke sjansen for læking og lukking av Crohns fistlar. Yarur et al. fann ei signifikant samanheng mellom læking av fistel og høgare infliksimab-spegl, der pasientane med læking av fistel hadde median infliksimab-spegl på 15,8 μg/mL mot 4,4 μg/mL (P < 0.0001) hjå pasientane med aktiv fistulering.21 Ein ser tilsvarande trend for adalimumab.12

Tiopuriner i kombinasjon med infliksimab i induksjonsfasen og under vedlikehaldsbehandlinga fram til 12 månadar kan forbetre læking og reduserer problemet med immunogenisitet mot infliksimab. 20,22 Dobbel biologisk behandling kan vere eit alternativ ved behandlingsresistent perianal sjukdom, men dette er lite forska på.12 Vedolizumab og ustekinumab har også vist effekt på læking av fistel, men studiane har vore små og meir robust data er difor naudsynt før ein kan konkludere.23 Nye biologiske medisinar, som JAK-hemmarar (filgotinib) kan ha ei rolle i behandlinga i framtida, med ein studie som tyder på at denne er effektiv mot perianal Crohns sjukdom med tidlegare behandlingssvik.24

Det er undersøkt om tillegg av antibiotika eller immundempande medikament har additiv effekt ved bruk av biologisk medisin. Ciprofloksacin har vist ytterlegare effekt på læking av fistel, men denne effekten opphøyrer etter avslutta antibiotikakur.25 Antibiotika er derimot effektivt for å kontrollere perianal sepsis.19 Systemiske kortikosteroider er ikkje anbefalt ved perianal Crohns sjukdom grunna risiko for forverring av infeksjon.12

Kirurgisk behandling

Seton
Oppstart av biologiske behandling bør vente til etter adekvat kontroll over perianale infeksjonar, som inkluderer drenasje av abscessar og innlegginga av ein seton for å halde fistelgangen open og dermed hindre residiv av abscess.26 Bruk av seton i kombinasjon med biologisk behandling har i fleire studiar antyda å gi kortare tid til læking, lenger tid til tilbakefall og mindre behov for kirurgiske revisjonar enn ved seton eller biologisk medisin aleine.19

Ved god respons på anti-TNF kan seton fjernast etter induksjonsfasen med mål om læking med medikamentell behandling aleine.27 Opp mot 60 % kan oppnå klinisk lukking av fistel på denne måten, men risikoen for residiv og re-intervensjon er høg. Kontroll av desse pasientane med MR viser dessutan sjeldan at fistel er lukka.19

Tidleg fjerning av seton verkar ikkje å gi høgare risiko for tilbakefall, og data peiker mot at behandling med kronisk seton gir høgare risiko for re-intervensjon.12 Behandling med seton og utskraping av fistelvev med curette kan også vere ei bru-behandling før endeleg kirurgi.1

Ved avdelinga vår ynskjer me eit infliksimab-spegl over 15 μg/mL før fjerning av seton eller vurdering for endeleg kirurgi. Dette krev eit godt samarbeid med gastroenterologane.

Fistulotomi
For enkle, overflatiske fistlar som ikkje involverer muskulatur, og i fråvær av proktitt, kan ein utføre fistulotomi, der ein spaltar fistelgangen direkte. Fistulotomi i desse tilfella gir god sjanse for kurering. Ved komplekse fistlar bør ein unngå fistulotomi, då det er assosiert med høg rate av residiv og inkontinens.18

Advancement flap
Advancement flap er ein prosedyre der ein U-forma flapp frå analkanalen, som kan bestå av enten mukosa eller fullvegg, vert løysna og så suturert over den indre fistelopninga etter denne har blitt lukka med sutur. Resten av fistelgangen vert behandla med utskraping og den ytre delen vert eksidert. Teknikken bør unngås ved anal stenose og aktiv proktitt. Suksessraten ligg kring 60 %, og kring 10 % av Crohns pasientar kan få ein grad av påverknad av kontinens etter operasjonen.28

Ligation of the intersphincteric fistula tract (LIFT)
Komplekse fistlar som involverer både indre og ytre lukkemuskel kan vere eigna for LIFT. Dette er ein kirurgisk teknikk der ein ved å gå inn i det intersfinkteriske planet mellom ytre og indre lukkemuskel, for så å dele og ligere begge ender av fistelgangen, unngår å skade muskulatur. Ein fordel med denne operasjonen er at ein unngår å operere gjennom slimhinna i endetarmen. Graden av læking ligg kring 67 %.26 Ein studie som samanliknar LIFT og advancement flap hjå Crohns pasientar viser at det er lågare risiko for påverka kontinens etter LIFT.29

Transplantasjon av mesenkymale stamceller
Mesenkymale stamceller har anti-inflammatoriske og immunmodulerande eigenskapar, og kan blant anna haustast frå feittvev. Injeksjon av allogene eller autologe stamceller frå feittvev gir ikkje risiko for skade på lukkemuskelen, i motsetnad til andre kirurgiske prosedyrar.1

Darvadstrocel består av allogene mesenkymale stamceller derivert av feittvev og vart vist å vere effektiv og trygg for behandling av Crohns fistlar i ADMIRE-CD-studien frå 2016.30 Langtidsoppfølging viste etter 52 veker at 67 % av pasientane i behandlingsgruppa var i klinisk remisjon og etter 156 veker var 54 % stadig i remisjon, men samanlikna med kontrollgruppa var det ingen signifikant forskjell.31 Behandlinga er dessutan både tidkrevjande og dyr.

Transplantasjon av autologe stamceller, ved å hausta feittvev frå pasientens mage eller lår, er både lett tilgjengeleg og kostnadseffektivt samanlikna med allogene stamceller. Små studiar tyder på at denne behandlinga kan oppnå læking av komplekse fistlar, inkludert Crohns fistlar.32,33

Fistel-plugg, fibrin-lim, Video-Assisted Anal Fistula Treatment (VAAFT), Fistula-tract laser closure (FiLaC), over-thescope clip (OTSC
Behandling med fistel-plugg er ikkje anbefalt ved Crohns sjukdom, då ein ikkje ser forskjell på denne behandlinga samanlikna med kortvarig bruk av seton. Lukking av fistelgang med fibrin-lim har høg risiko for residiv og er heller ikkje anbefalt. Bruk av VAAFT er berre undersøkt i små studiar, med sprikande grad av suksess, og ein har ikkje nok grunnlag til å kunne anbefale denne behandlinga ved Crohns fistlar. Det same gjeld for FiLaC og OTSC.19

Stomi og proktektomi
Hjå pasientar med behandlingsresistent sjukdom eller ukontrollerbar perianal sepsis, kan avlastande ileostomi nyttast for å redusere perianal inflammasjon. Mellom 10 og 20 % av pasientane med alvorleg perianal Crohns sjukdom ender opp med avlastande stomi.26 Affeksjon av kolon, inkontinens og anal stenose er faktorar som predikerer behov for stomi.27 Sjansen for vellukka tilbakelegging av ileostomi er dessverre låg, kring 17 %.12

Proktektomi med permanent stomi er siste trinn på behandlingsstigen. Det er rapporter at mellom 8 og 40 % av pasientane med alvorleg perianal Crohns sjukdom ender opp med proktektomi.27 Det er risiko for dårleg læking av operasjonssåret i perineum, med utvikling av ein kronisk sinus eller vevstap. Det har god preventiv effekt å bruke ein stilka lapp frå den rette magemuskelen (VRAMlapp) for å dekke perineum når ein utfører proktektomi.26,34

Figur 4: Flytskjema me nyttar ved vår avdeling for behandling av Crohns perianal fistel. PROMs: Patient-Reported Outcome Measures, RAND-36: validert sjølvrapportert livskvalitet, CAF-QoL: Crohns Anal Fistula-Quality of life, PDAI: Perianal Disease Activity Index, IFX: Infliksimab.

Isolert perianal Crohns sjukdom

Hanna et al. publiserte i 2025 ein oversiktsartikkel med ekspert-konsensus for diagnostikk og behandling av isolert perianal Crohns sjukdom; der ein ikkje påviser intraluminal sjukdom men likevel mistenker Crohns sjukdom som årsak til perianal fistulering.14 Faktorar som bør auke mistanke om underliggande Crohns sjukdom ved perianal fistlar er komplekse, tilbakevendande eller fleire fistlar, fissurar, sår og ødematøse hudtaggar, i tillegg til uforklarleg anal stenose. Histologisk undersøking av fistelvev og perianal lesjonar kan styrke mistanken om typiske granulomar vert påvist, men sensitiviteten er låg. Behandling med infliksimab hjå desse pasientane er berre undersøkt i observasjonsstudiar med relativt få pasientar. Fleire av studiane rapporterte mindre sekresjon frå fistelgang ved infliksimab og nokre pasientar oppnådde klinisk remisjon. Forfattarane foreslår at pasientane med mistenkt isolert perianal Crohns sjukdom vert diskutert i MDT, og at pasientane får god informasjon om fordeler og ulemper ved å forsøke biologisk behandling. Ein bør vurdere effekten av anti-TNF etter 6-12 månadar med klinisk og radiologisk undersøking. Dersom pasienten responerar, kan ein kontinuere behandlinga.

Kalprotektin

Fekal kalprotektin er ein kjent biomarkør for tarmbetennelse. Becker et al. undersøkte i ein studie frå 2024 om kalprotektin-nivå frå fistel-utskrap hjå Crohns pasientar var relatert til fekal kalprotektin, og fann ingen samanheng. Dei fann derimot ein signifikant samanheng mellom fistel-kalprotektin og TOpCLASS-klassifikasjonen. 35 Ved mistanke om isolert perianal Crohns er det usikkert om fekal eller fistel-kalprotektin har ei diagnostisk rolle.

Oppsummering

Perianal fistulerande Crohns sjukdom er ein tilstand med negativ innverknad på pasientens livskvalitet. Tidleg oppdaging av perianale abscessar og fistlar, der både MR og transanal ultralyd er viktige diagnostiske verktøy, er viktig for å raskt setje i gang med riktig behandling. Dette inkluderer ofte ein periode med avlastning med seton, antibiotika og oppstart med anti-TNF. Eit høgare infliksimab-spegl er assosiert med betre læking av fistel, og vår avdeling ynskjer eit infliksimab-spegl over 15 μg/mL før fjerning av seton eller andre inngrep som fistulotomi, LIFT, advancement flap og autolog feittvevstransplantasjon. Ved behandlingsresistent perianal endar nokre av pasientane med proktektomi og permanent stomi, med risiko for postoperativ sårproblematikk. Mistenkt isolert perianal Crohns sjukdom er ein diagnostisk utfordring, og pasientane risikerer forseinka behandling. Prøvebehandling med infliksimab i 6-12 månadar kan ha god effekt.

Referansar:

1. Spinelli A, Armuzzi A, Ciccocioppo R, et al. Management of patients with complex perianal fistulas in Crohn’s disease: Optimal patient flow in the Italian clinical reality. Dig Liver Dis. 2020;52(5):506-515. doi:10.1016/j. dld.2019.11.016
2. Brochard C, Rabilloud ML, Hamonic S, et al. Natural History of Perianal Crohn’s Disease: Long-term Follow-up of a Population-Based Cohort. Clin Gastroenterol Hepatol Off Clin Pract J Am Gastroenterol Assoc. 2022;20(2):e102-e110. doi:10.1016/j.cgh.2020.12.024
3. Gomollón F, Dignass A, Annese V, et al. 3rd European Evidence-based Consensus on the Diagnosis and Management of Crohn’s Disease 2016: Part 1: Diagnosis and Medical Management. J Crohns Colitis. 2017;11(1):3- 25. doi:10.1093/ecco-jcc/jjw168
4. American Gastroenterological Association Clinical Practice Committee. American Gastroenterological Association medical position statement: perianal Crohn’s disease. Gastroenterology. 2003;125(5):1503-1507. doi:10.1016/j.gastro.2003.08.024
5. Parks AG, Gordon PH, Hardcastle JD. A classification of fistula-in-ano. Br J Surg. 1976;63(1):1-12. doi:10.1002/bjs.1800630102
6. Spinelli A, Yanai H, Girardi P, et al. The Impact of Crohn’s Perianal Fistula on Quality of Life: Results of an International Patient Survey. Crohns Colitis 360. 2023;5(3):otad036. doi:10.1093/crocol/otad036
7. Williams G, Williams A, Tozer P, et al. The treatment of anal fistula: second ACPGBI Position Statement – 2018. Colorectal Dis Off J Assoc Coloproctology G B Irel. 2018;20 Suppl 3:5-31. doi:10.1111/codi.14054
8. Braithwaite GC, Lee MJ, Hind D, Brown SR. Prognostic factors affecting outcomes in fistulating perianal Crohn’s disease: a systematic review. Tech Coloproctology. 2017;21(7):501-519. doi:10.1007/s10151-017-1647-3
9. Hanna LN, Anandabaskaran S, Iqbal N, et al. Perianal Fistulizing Crohn’s Disease: Utilizing the TOpClass Classification in Clinical Practice to Provide Targeted Individualized Care. Clin Gastroenterol Hepatol Off Clin Pract J Am Gastroenterol Assoc. 2025;23(6):914-926. doi:10.1016/j.cgh.2024.06.047
10. UNIVERSITETSSYKEHUS HG GASTROKIRURGISK AVDELING, AKERSHUS. PERIANALE FISTLER – Kirurgen. PERIANALE FISTLER. August 24, 2022. Accessed August 13, 2025. https://www.kirurgen.no/fagstoff/perianale-fistler/
11. Karki C, Athavale A, Abilash V, et al. Multi-national observational study to assess quality of life and treatment preferences in patients with Crohn’s perianal fistulas. World J Gastrointest Surg. 2023;15(11):2537-2552. doi:10.4240/wjgs.v15.i11.2537
12. Wetwittayakhlang P, Al Khoury A, Hahn GD, Lakatos PL. The Optimal Management of Fistulizing Crohn’s Disease: Evidence beyond Randomized Clinical Trials. J Clin Med. 2022;11(11):3045. doi:10.3390/jcm11113045
13. Grimstad T, Carlsen A, Karlsen LN. Medikamentell behandling ved fistulerende Crohns sykdom. Tidsskr Den Nor Legeforening. Published online 2019. doi:10.4045/tidsskr.17.1055
14. Hanna LN, Munster LJ, Joshi S, et al. Isolated perianal Crohn’s disease: a systematic review and expert consensus proposing novel diagnostic criteria and management advice. Lancet Gastroenterol Hepatol. 2025;10(8):757-768. doi:10.1016/S2468-1253(25)00007-X
15. Brillantino A, Iacobellis F, Reginelli A, et al. Preoperative assessment of simple and complex anorectal fistulas: Tridimensional endoanal ultrasound? Magnetic resonance? Both? Radiol Med (Torino). 2019;124(5):339-349. doi:10.1007/s11547-018-0975-3
16. Li J, Chen SN, Lin YY, et al. Diagnostic Accuracy of Three-Dimensional Endoanal Ultrasound for Anal Fistula: A Systematic Review and Meta-analysis. Turk J Gastroenterol. 2021;32(11):913-922. doi:10.5152/tjg.2021.20750
17. Pagano M, Litta F, Parello A, Marra AA, Campennì P, Ratto C. Endoanal Ultrasound in Perianal Crohn’s Disease. J Clin Med. 2025;14(19):6867. doi:10.3390/jcm14196867
18. Singh A, Midha V, Kochhar GS, Shen B, Sood A. Management of Perianal Fistulizing Crohn’s Disease. Inflamm Bowel Dis. 2024;30(9):1579-1603. doi:10.1093/ibd/izad195
19. Adamina M, Minozzi S, Warusavitarne J, et al. ECCO Guidelines on Therapeutics in Crohn’s Disease: Surgical Treatment. J Crohns Colitis. 2024;18(10):1556-1582. doi:10.1093/ecco-jcc/jjae089
20. Zhu M, Xu X, Feng Q, et al. Effectiveness of Infliximab on Deep Radiological Remission in Chinese Patients with Perianal Fistulizing Crohn’s Disease. Dig Dis Sci. 2021;66(5):1658-1668. doi:10.1007/s10620-020-06398-w
21. Yarur AJ, Kanagala V, Stein DJ, et al. Higher infliximab trough levels are associated with perianal fistula healing in patients with Crohn’s disease. Aliment Pharmacol Ther. 2017;45(7):933-940. doi:10.1111/apt.13970
22. Gordon H, Minozzi S, Kopylov U, et al. ECCO Guidelines on Therapeutics in Crohn’s Disease: Medical Treatment. J Crohns Colitis. 2024;18(10):1531-1555. doi:10.1093/ecco-jcc/jjae091Pasientar med perianal fistulerande Crohns sjukdom krev kombinert medisinsk og kirurgisk kunnskap for optimalisering av behandling, og multidisiplinære team med tett samarbeid mellom gastroenterologar og kirurgar er utan tvil naudsynt for å gi pasienten det beste utgangspunktet for å oppnå betring av livskvalitet.
23. Steinhart AH, Panaccione R, Targownik L, et al. Clinical Practice Guideline for the Medical Management of Perianal Fistulizing Crohn’s Disease: The Toronto Consensus. J Can Assoc Gastroenterol. 2018;1(4):141-154. doi:10.1093/jcag/gwy047
24. Reinisch W, Colombel JF, D’Haens GR, et al. Efficacy and Safety of Filgotinib for the Treatment of Perianal Fistulising Crohn’s Disease [DIVERGENCE 2]: A Phase 2, Randomised, Placebo-controlled Trial. J Crohns Colitis. 2024;18(6):864-874. doi:10.1093/ecco-jcc/jjae003
25. Dewint P, Hansen BE, Verhey E, et al. Adalimumab combined with ciprofloxacin is superior to adalimumab monotherapy in perianal fistula closure in Crohn’s disease: a randomised, double-blind, placebo controlled trial (ADAFI). Gut. 2014;63(2):292-299. doi:10.1136/gutjnl-2013-304488
26. Rinebold E, Huang AL, Hahn SJ. How to Approach the Difficult Perineum in Crohn’s Disease. Clin Colon Rectal Surg. 2025;38(2):148-159. doi:10.1055/s-0044-1786377
27. Bemelman WA, Warusavitarne J, Sampietro GM, et al. ECCO-ESCP Consensus on Surgery for Crohn’s Disease. J Crohns Colitis. 2018;12(1):1-16. doi:10.1093/ecco-jcc/jjx061
28. Gionchetti P, Dignass A, Danese S, et al. 3rd European Evidence-based Consensus on the Diagnosis and Management of Crohn’s Disease 2016: Part 2: Surgical Management and Special Situations. J Crohns Colitis. 2017;11(2):135-149. doi:10.1093/ecco-jcc/jjw169
29. Stellingwerf ME, van Praag EM, Tozer PJ, Bemelman WA, Buskens CJ. Systematic review and meta‐analysis of endorectal advancement flap and ligation of the intersphincteric fistula tract for cryptoglandular and Crohn’s high perianal fistulas. BJS Open. 2019;3(3):231-241. doi:10.1002/ bjs5.50129
30. Panés J, García-Olmo D, Van Assche G, et al. Expanded allogeneic adipose- derived mesenchymal stem cells (Cx601) for complex perianal fistulas in Crohn’s disease: a phase 3 randomised, double-blind controlled trial. Lancet Lond Engl. 2016;388(10051):1281-1290. doi:10.1016/S0140- 6736(16)31203-X
31. Panés J, Bouma G, Ferrante M, et al. INSPECT: A Retrospective Study to Evaluate Long-term Effectiveness and Safety of Darvadstrocel in Patients With Perianal Fistulizing Crohn’s Disease Treated in the ADMIRE-CD Trial. Inflamm Bowel Dis. 2022;28(11):1737-1745. doi:10.1093/ibd/izab361
32. Dige A, Hougaard HT, Agnholt J, et al. Efficacy of Injection of Freshly Collected Autologous Adipose Tissue Into Perianal Fistulas in Patients With Crohn’s Disease. Gastroenterology. 2019;156(8):2208-2216.e1. doi:10.1053/j. gastro.2019.02.005
33. Dalby HR, Dige A, Pedersen BG, et al. Efficacy of Injection of Freshly Collected Autologous Adipose Tissue Into Complex Cryptoglandular Anal Fistulas. Dis Colon Rectum. 2023;66(3):443-450. doi:10.1097/ DCR.0000000000002379
34. Trondheim TA og KA thorir audolfsson@gmail com, Plastikkirurgisk avdeling, St Olavs Hospital. Rekonstruksjon av perineum – Kirurgen. January 7, 2016. Accessed March 19, 2026. https://kirurgen.no/fagstoff/ plastikkirurgi/rekonstruksjon-av-perineum/
35. Becker MAJ, Stevens TW, De Voogd FAE, et al. Clinical relevance of calprotectin in patients with perianal fistulas in Crohn’s disease and cryptoglandular fistulas. United Eur Gastroenterol J. 2025;13(3):295-304. doi:10.1002/ueg2.12622