Erfaringer med bionedbrytbare (BD) stenter i øsofagus ved Oslo universitetssykehus, Ullevål

Av Maia Elstad og Truls Hauge. Det medisinske fakultet, Universitetet i Oslo og Gastromedisinsk avdeling, Oslo universitetssykehus 

BD-stent har blitt brukt i behandlingen av benigne øsofagusstrikturer. Til nå har 23 pasienter fått 74 stenter. Median tid til restenose, som et mål på suksess, var 13 uker. BD-stent kan være et godt alternativ til blokking hos pasienter med postoperative øsofagusstrikturer, eller hos pasienter hvor blokking ikke har gitt ønsket resultat.

De vanligste årsakene til benigne strikturer i øsofagus er gastroøsofagal refluks (peptisk striktur), etseskader etter inntak enten i suicidal hensikt eller ved uhell, postoperative strikturer (anastomosestrikturer) og striktur etter strålebehandling (1).

Det har vært ønskelig å evaluere nytten av BD-stent ved benigne strikturer. Dessuten om det er en type benign øsofagusstriktur BD-stenten fungerer bedre på enn andre. Blokking med ballong eller pinner gir vanligvis en umiddelbar bedring i pasientens dysfagi hos 80-90%, men det er relativt stor sjanse, 30-60%, for at strikturene kommer tilbake (2).

Bilde 1. Ekspandert BD-stent og introducer.

Bilde 1. Ekspandert BD-stent og introducer.

BD-stenter har blitt brukt mot benigne øsofagustrikturer på OUS, Ullevål siden 2008. ELLA BD-stent, fra ELLA-CS, Tsjekkia har blitt benyttet. Denne er laget av det bionedbrytbare stoffet polydioxanone (bilde 1). Det tar 2-4 måneder før denne stenten er fullstendig degradert (bilde 2). Lav pH øker hastigheten på nedbrytningen av stenten (1). Det finnes fire ulike lengder og diametere på stenten. De vanligste komplikasjonene til BD-stent er brystsmerter som stort sett er kortvarige og milde, kvalme og oppkast, migrasjon av stent, overvekst og innvekst. Det største problemet med overvekst er at stenosen i noen tilfeller strekker seg lengre og lengre opp mot øvre sfinkter. Da blir behandlingen i økende grad vanskelig.

Bilde 2. BD-stent etter innleggelse.

Bilde 2. BD-stent etter innleggelse.

Vårt mål på effektiv behandling er tid til restenose, og hva pasientene ville ha valgt hvis de fikk valget mellom BD-stent hver 14 uke, og blokking hver 4 uke. I litteraturen har BD-stent en varighet på 2-4 måneder (1).

Prosedyren er tilsvarende annen stentinnleggelse i øsofagus ved hjelp av gastroskopi og gjennomlysning. Introduceren kan ikke føres igjennom en biopsikanal, og det forutsettes blokking til minst 10 mm for å kunne passere.

Materiale

Innsamling av data har foregått i to omganger: 2008-10 og 2010-14. Pasientene som fikk BD-stent hadde alle vært blokket med ballong eller blokkepinner over lengre tid. Øsofagusstrikturene ble inndelt i etseskader, peptiske strikturer, postoperative strikturer og andre (striktur etter strålebehandling, striktur etter kjemoterapi, striktur etter slankeoperasjon, striktur etter øsofagusperforasjon og striktur pga. Wegeners granulomatose).

Elstad-Tabell1

Resultater

Fram til 2014 har 23 pasienter fått 74 BD-stenter. I første del av prosjektet var median tid til restenose 14 (1-31) og gjennomsnittet på 18 (1-31) uker. Samlet har hele materialet en median tid til restenose på 13 (2-31) og et gjennomsnitt på 14 (2-31) uker (tabell 1). Gruppen der det isolert sett går lengst tid til restenose, er pasientene med postoperative strikturer med en median på 15 (8-21) uker. En kvinne med øsofagusstriktur etter kjemoterapi har alene fått 21 stenter med median tid til restenose på 16 (4-24) uker.

To av pasientene, en 85 år gammel kvinne og en 85 år gammel mann, hadde ingen tegn til restenose 6 måneder etter innlagt BD-stent. Den kvinnelige pasienten hadde en peptisk striktur og den mannlige pasienten hadde en postoperativ striktur etter kreftkirurgi. Det vil si at hos disse to pasientene hadde den ene BD-stenten en god og vedvarende effekt.

Det ble rapportert flest tilfeller av smerter og overvekst i våre pasientdata. Brystsmerter har vært den vanligste komplikasjon, med relativ kort varighet, og er mest uttalt rett etter prosedyren. Pasienter med peptiske strikturer hadde flest tilfeller med overvekst. Hos pasientene med striktur pga. etseskade har det vært flest tilfeller av migrasjon (til ventrikkel). Fistel er rapportert i fire tilfeller. To av pasientene, hhv med peptisk striktur og etter strålebehandling, fikk fistel i enden av tidligere BD-stent.

Alle pasienter som ble spurt, bortsett fra en, svarte at de opplevde selve prosedyren. som akseptabel. Det var 10 av 14 pasienter som foretrakk BD-stent framfor blokking De resterende 9 pasientene har det ikke vært mulig å få kontakt med. De fire pasientene som foretrakk blokking framfor BD-stent gjorde dette grunnet smerter, brekninger og kvalme, mer uttalt enn etter blokking.

Bilde 3. BD-stent fire uker etter innleggelse.

Bilde 3. BD-stent fire uker etter innleggelse.

Diskusjon

Pasientene som har blitt behandlet med BD-stent, har alle kompliserte strikturer, som i utgangspunktet har vært vanskelige å behandle. Alle har blitt blokket flere ganger før BD-stent. Flertallet foretrakk BD-stent hver 14. uke framfor blokking hver 4. uke. Alle, bortsett fra én, syntes prosedyren var akseptabel. BD-stent har fungert best hos pasienter med postoperative strikturer. Her er det også rapportert færrest komplikasjoner. Også hos den ene pasienten med striktur pga. kjemoterapi har BD-stent vært et svært godt alternativ.

De to pasientgruppene det har vært vanskeligst å behandle med BD-stent er de med etseskader og peptiske strikturer. Selv om det sammenlagt er flere komplikasjoner ved peptiske strikturer enn etseskader, har de med etseskader hatt et mer komplisert forløp og behandlingsresistens. I denne gruppen har flere gått ut av studien pga. annen behandling som operasjon og metallstent.

Selv med BD-stent er det vanlig å blokke når pasienten på ny får øsofagusstriktur.

Litteraturen konkluderer med at BD-stent kun har midlertidig effekt på de med kompliserte strikturer (3), men at BD-stent bør prøves hvis strikturen er komplisert og dilatasjon ikke gir nok effekt (1, 2).

Hos pasienter hvor man ikke kom igjennom med introducer, på 9,4 mm (2), ble det blokket før BD-stenten ble plassert (1-3). De fleste har blitt blokket flere ganger før BD-stent ble prøvd. I Hirdes et al hadde alle pasientene gjennomgått minst 10 blokkinger innenfor en periode på 6 måneder, men det vanlige er 1-3 blokkinger (3).

Konklusjon

BD-stent kan være et godt alternativ til videre blokking hos pasienter med postoperative strikturer. Hos de pasientgruppene hvor man ikke har kommet i mål med blokking kan også BD-stent være et godt alternativ. Selv om det ikke ser ut som om disse gruppene har like god effekt. Det er lav risiko ved selve prosedyren og det rapporteres få postoperative komplikasjoner. Av 14 pasienter ville 10 heller fått BD-stent hver 14. uke enn blokking hver 4.uke. Det kreves ytterligere studier for å komme med en klar anbefaling.

Referanser:

  1. Van Boeckel PGA, Vleggaar FP, Siersema PD. Biodegradable stent placement in the esophagus. Expert Rev Med Devices. 2013;10(1):37-43.
  2. Canena JMT, Liberato MJA, Rio-Tinto RAN, Pinto-Marques PM, Romao CMM, Coutinho AVMP, et al. A comparison of the temporary placement of 3 different self-expanding stents for the treatment of refractory benign esophageal strictures: a prospective multicentre study. BMC Gastroenterol. 2012;12(70).
  3. Hirdes MMC, Siersema PD, Van Boeckel PGA, Vleggaar FP. Single and sequential biodegradable stent placement for refractory benign esophageal strictures: A prospective follow-up study. Endoscopy. 2012;44(7):649-54.
NGF
Opphavsrett: ©Norsk gastroenterologisk forening
Ansvarlig redaktør: Stephan Brackmann
Webmaster og design: www.webpress.no
Følg oss på: Twitter og Facebook