Nasjonalt kvalitetsregister for ESD og eFTR i Gastronet: et viktig verktøy for bedre behandling av store tarmpolypper og tidlig tarmkreft

Hvert år diagnostiseres om lag 4 500 nye tilfeller av tarmkreft i Norge, og mange av dem kan forebygges eller oppdages tidlig gjennom det nasjonale screeningprogrammet. Men screening er kun verdifullt dersom behandlingen som følger, er av høy kvalitet. Nå er et nasjonalt register for endoskopisk submukosal disseksjon (ESD) og endoskopisk fullveggs reseksjon (eFTR) ferdigstilt og lansert i Gastronet – et verktøy som vil bidra til å løfte norsk endoskopikvalitet.

Utfordring: mange gjennomgår operasjon de ikke trenger

Store, flate tarmpolypper og tidlig tarmkreft er teknisk krevende å behandle endoskopisk. Der kompetansen mangler, ender mange pasienter opp med tarmreseksjon – en stor operasjon med større komplikasjonsrisiko, lenger sykehusopphold og i noen tilfeller permanent stomi. Norske registerdata viser at et betydelig antall pasienter hvert år opereres for polypper som endelig histologi viser er benigne (1). Internasjonale studier bekrefter bildet. I Nederland ble det anslått at endoskopisk behandling kunne være gjennomførbar hos tre av fire pasienter som fikk stor rektumkirurgi for benigne polypper (2).

Paradokset er slående: screeningen, som et verktøy for å oppdage forstadier til kreft og kreft i tidlig stadium, kan påføre deltagerne mer skade enn nytte, særlig hvis behandlingen av polyppene er uforholdsmessig aggressiv. Gevinsten av screening er absolutt sett moderat og opptrer oftest først etter mange år, mens kirurgiske komplikasjoner inntreffer umiddelbart (3). En høy operasjonsrate for benigne funn kan medføre en betydelig reduksjon av screeningens nettogevinst.

Løsningen: organbevarende endoskopi – men kun med dokumentert kvalitet

ESD muliggjør en-bloc-reseksjon av store og komplekse lesjoner, uavhengig av størrelse. Ved ESD får man et preparat med vurderbare marginer – en forutsetning for presis histopatologisk vurdering av benigne og tidlig maligne polypper. Randomiserte data viser 6-måneders residiv på under 1 % etter ESD, mot 5 % etter piecemeal EMR (4). For T1-kreft er en-bloc-reseksjon avgjøavgjørende og uten den kan man ikke pålitelig vurdere invasjonsdybde, lymfovaskulær invasjon og reseksjonsmarginer. Pasienten blir oftest henvist til kirurgi.

Men ESD er en krevende prosedyre med en lang og bratt læringskurve. Kvaliteten på prosedyren avhenger sterkt av volum, kompetanse og systematisk oppfølging. ESGE anbefaler minimum 25 ESD-prosedyrer per år for å opprettholde ferdighet, og stiller klare krav til en-bloc-rate (≥90 %), R0-rate (≥80 %) og perforasjonsrate (<3 %) (5, 6).

Data fra implementeringsprosjekter i norsk og nordisk sammenheng bekrefter at disse målene er oppnåelige med strukturert program og prospektiv kvalitetsregistrering (7). Uten slik registrering er det imidlertid umulig å vite om man faktisk lever opp til dem.

Kreftregisteret har i regi av Endoskopiskolen etablert en plattform for ESD opplæring i Norge. I år har Endoskopiskolen åpnet et treningssenter for ESD ved Sim-senteret på Ullevål hvor det trenes på dyremodell. Det jobbes også med å utarbeide strukturerte utdanningsløp for ESD.

Registeret: hva det er, og hva det måler

Gastronet er et nasjonalt medisinsk kvalitetsregister for gastrointestinal endoskopi, med databehandlingsansvar hos Sykehuset Telemark HF. De nye registerskjemaer for ESD og eFTR er nå klare til bruk. Registeret er reservasjonsbasert, og det er en lovpålagt plikt for helsepersonell og virksomheter å melde inn opplysninger til Gastronet.

Skjemaet fanger opp ti internasjonalt anbefalte kvalitetsindikatorer for ESD (8), inkludert indikasjoner og pre-prosedural lesjonsvurdering (Paris-klassifikasjon, JNET/NICE), en-bloc- og R0-reseksjonsrate, kurative reseksjonsrate, komplikasjoner og behov for kirurgi, prosedyretid, volum per senter og lokalisasjon. For eFTR registreres tilsvarende prosessdata og utfall. Disse parametrene gjør det mulig å benchmarke resultater mot internasjonale standarder og å følge kvaliteten på avanserte endoskopiske reseksjoner i Norge.

Hva registeret gir oss – på alle nivåer

Et nasjonalt register for ESD og eFTR skaper nytte på fire nivåer:

Individnivå.
Den enkelt endoskopøren får mulighet til å følge egne resultater over tid. Forskning viser at endoskopører med regelmessig tilbakemelding på egne data presterer bedre og oppnår lavere residiv- og komplikasjonsrater (8).

Senternivå.
Avdelinger kan monitorere volum, komplikasjonsmønstre og reseksjonskvalitet på institusjonsnivå. Det muliggjør systematisk kvalitetsforbedringsarbeid og legger grunnlag for å dokumentere kompetanse, som er en forutsetning for å søke om nasjonalt kompetanseservice status for behandling av kolorektale polypper.

Regionalt nivå.
Helseregionene vil kunne følge med på behandlingstilbudet, særlig med tanke på om det er ulikheter i regionene. Regionene får mulighet til å identifisere behovet for kompetansebygging eller for eksempel sentralisering av behandlingen av de mest komplekse lesjonene.

Nasjonalt nivå.
Aggregerte data vil for første gang gi et korrekt bilde av norsk ESD- og eFTR-virksomhet: hvem som gjør det, hva slags lesjoner som behandles, og med hvilke resultater. Dette er fundamentet for evidensbasert nasjonal kapasitetsplanlegging, og ikke minst for å dokumentere at avansert endoskopi er et trygt alternativ til kirurgi i en norsk kontekst.

Viktig for alle

Registeret er ikke bare et verktøy for sentere som tilbyr avansert behandling.
For gastroenterologer og gastrokirurger som ikke selv utfører ESD eller eFTR, gir nasjonale data svar på det praktiske spørsmålet: «Bør denne pasienten opereres, eller finnes det et senter som kan behandle lesjonen endoskopisk?» Kunnskap om hvordan ESD og eFTR faktisk benyttes i norsk kontekst og hvilke lesjoner som passer for disse metodene, er avgjørende for å ta gode henvisningsbeslutninger og unngå unødig kirurgi. Registeret vil over tid gi referansedata som gjør dette tydeligere og evidensbasert.

Du kan ikke forbedre det du ikke måler

ESD er en prosedyre der utfallet varierer mer med operatøren enn de fleste andre endoskopiske teknikker. En europeisk metaanalyse viser at en-bloc-rate er signifikant lavere i vestlige serier enn i østasiatiske, og at lavvolumsentre har høyere komplikasjonsrate enn høyvolumssentre (8). Forskjellen er ikke primært geografisk, men den er volum- og systemavhengig. Studier viser at en operatør må utføre minimum to ESD-prosedyrer per måned for å oppnå en høy R0-rate og lav komplikasjonsrate (6). Uten registrering er det umulig for den enkelte endoskopøren, avdelingen eller helsemyndighetene å vite om kvaliteetsmålene er nådd.

Det nye registeret i Gastronet er derfor ikke bare en administrativ forpliktelse, men det er også et faglig styringsverktøy. Behandling skreddersys til pasientens situasjon, men dette krever at vi kjenner kvaliteten på behandlingen.
Er kurasjonskriteriene oppfylt etter ESD?
Er komplikasjonsraten innenfor akseptable rammer?
Holder vi kvalitetsstandardene vi kommuniserer til pasienter og til kirurgene vi samarbeider med?
Disse spørsmålene kan kun besvares med data.

Ta registeret i bruk – det er nå det gjelder

Det nasjonale screeningprogrammet for tarmkreft er i full drift. Store polypper og tidlig kreft vil i årene fremover bli oppdaget hos stadig flere. Pasientene fortjener at vi vet hvilken behandling som er best, og at vi kontinuerlig overvåker at vi leverer den kvaliteten vi ønsker. Det nasjonale ESD- og eFTR-registeret i Gastronet gjør dette mulig.

Vi oppfordrer alle sentre som utfører ESD og eFTR til å starte registrering og håper på god oppslutning. For spørsmål om registrering, dataimport fra eksisterende strukturerte databaser, eller bruk av registeret, ta kontakt med Gastronet-sekretariatet.

Referanser

1. Nilsen JA, Bernklev L, Bretthauer M, Kalager M, Jodal HC, Løberg M, Holme Ø, Juul FE, Frigstad SO. Surgical treatment of benign colorectal polyps in Norway (2008–2021). Tidsskr Nor Legeforen. 2024;144. doi:10.4045/tidsskr. 23.0722.
2. van Nimwegen LJ, Moons LMG, Geesing JMJ, et al. Extent and consequences of unnecessary surgery for benign rectal polyps in the Netherlands. Gastrointest Endosc. 2018;87(2):562–570.e1.
3. Helsingen LM, Vandvik PO, Jodal HC, et al. Colorectal cancer screening with faecal immunochemical testing, sigmoidoscopy or colonoscopy: a clinical practice guideline. BMJ. 2019;367:l5515.
4. Jacques J, Legros R, Charissoux A, et al. RESECT-COLON trial: ESD versus piecemeal EMR for large colorectal adenomas – results of a randomized controlled trial. Endoscopy. 2023.
5. Pimentel-Nunes P, Pioche M, Albéniz E, et al. Curriculum for endoscopic submucosal dissection training in Europe: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Position Statement. Endoscopy. 2019;51(10):980–992.
6. Fuccio L, Hassan C, Ponchon T, et al. Clinical outcomes after endoscopic submucosal dissection for colorectal neoplasia: a systematic review and meta-analysis. Gastrointest Endosc. 2017;86(1):74–86.
7. Nilsen JA, Juul FE, Egeland A, Tandberg P, Norvard E, Lund-Iversen T, Schultz JK, Kalager M, Frigstad SO. Colorectal ESD in a Nordic community hospital: implementation, learning curves and outcomes. Scand J Gastroenterol. 2025;60(11):1043–1052.
8. Fuccio L, Bhandari P, Maselli R, et al. Ten quality indicators for endoscopic submucosal dissection: what should be monitored and reported to improve quality. Ann Transl Med. 2018;6(13):262.