Jone Trovik og Heidi Thornhild. Nasjonal Behandlingstjeneste for Gynekologiske Fistler. KK, Haukeland universitetssjukehus
Gynekologisk fistel er en alvorlig tilstand som kan gi store plager for kvinnen. Det kan være vanskelige å diagnostisere og kreve gjentatte behandlinger som kan involvere både medisinske så vel som kirurgiske prosedyrer. Fistler etter obstetriske traumer er fortsatt et stort problem i utviklingsland (1), mens kirurgi er hovedårsak til fistler i industrialiserte land (2)(3). Siden gynekologiske fistler er en relativ sjelden tilstand, har man i Norge funnet det hensiktsmessig å sentralisere kirurgisk behandling av gynekologiske fistler til ett senter for å sikre likeverdig god behandling for norske kvinner. Kvinneklinikken Haukeland universitetssjukehus i Bergen fikk i 2012 status som Nasjonal Behandlingstjeneste for Gynekologiske Fistler (NBTGF).
Inflammatoriske tarmsykdommer er også en vesentlig årsaksfaktor til gynekologiske fistler. Ved NBTGF (Haukeland) har vi et godt samarbeid med gastroenterologer og gastrokirurger. Vi ønsker å dele kunnskap om denne tilstanden siden tverrfaglig behandling er nødvendig for best å ivareta denne pasientgruppen.
En fistel er en unormal forbindelse mellom to hulorganer eller fra ett organ ut til kroppsoverflaten (hud). Dette kan være medfødt eller oppstå som følge av dårlig tilheling etter et traume (som fødselsskade, kirurgi eller strålebehandling) eller tumorvekst, infeksjon og inflammasjon (som divertikulitt eller IBD (4), (se tabell 1).
Tabell 1: Årsak til fistel hos 388 kvinner henvist til KK, Haukeland universitetssykehus (tall for 1995-2018 fra register tilhørende Nasjonal Behandlingstjeneste for Gynekologiske Fistler)
En gynekologisk fistel innbefatter kvinnelige genitalia og enten urinveier (urogenitale fistler, dette omtales ikke videre i denne artikkelen), tarm (genitointestinale fistler) eller hud (genitokutane fistler) (se figur 1).
Figur 1 Anatomisk lokalisering av gynekologiske fistler (sagittalsnitt)
Figur laget av Torvid Kiserud
Obstetriske traumer som perineal/analsfinkterruptur kan forårsake rektovaginale og anovaginale fistler men forekommer sjeldent i Norge med en insidens på 16.3 per 100 000 fødsler (2). I industrialiserte land er årsaken oftere inflammatorisk tarmsykdom, dette utgjorde 67% av en kohort på 70 pasienter med anorektale fistler behandlet ved en gastrokirurgisk avdeling mens kirurgi forårsaket 14% av fistlene (5). Inflammatoriske fistler kan også involvere høyere tarmavsnitt (sigmoideum, tynntarm) og det er anslått at 35 – 50 % av pasienter med Crohns sykdom vil oppleve minst en fistelepisode (4). Mer enn halvparten av disse fistlene er lokalisert til perineum, mens anovaginale og rektovaginale fistler utgjør 9% (6). Disse kvinnene får ofte flere eller tilbakevendende fistler, og behandlingen er omfattende med kombinasjon av medikamenter og kirurgi (7).
Som vist i Tabell 1 er ca 20% av tarmfistler diagnostisert ved NBTG forårsaket av inflammatorisk tarmsykdom. Av de 49 kvinner med IBD-betinget fistel hadde 33 (67%) rektovaginal fistel, 11 (22%) hadde rektoperineal affeksjon.
Genitokutane fistler omfatter åpninger mellom vagina og hud i perineum og kan sees blant annet som ledd i fistler ved inflammatorisk tarmsykdom eller etter fødselsrifter.
Perianale fistler (fra anus til perineum med hudåpning lengre bak enn halvveis mellom bakre skjedeåpning og analåpning) defineres vanligvis ikke som gynekologisk fistel men behandles oftest gastrokirurgisk.
Tabell 2: Anatomisk kategoriserte fistler hos 246 kvinner undersøkt og behandlet for tarmrelaterte fistler ved KK, Haukeland universitetssykehus (tall fra register tilhørende Nasjonal Behandlingstjeneste for Gynekologiske Fistler, 1995-2018)
Genitointestinale fistler gir plager som illeluktende utflod, avførings- eller luftlekkasje per vagina (4) og kan mistolkes som analinkontinens. Andre symptomer omfatter dyspareuni, perineale smerter og tilbakevendende vaginale eller urinveisinfeksjoner.
Figur 2. Suspekt fistelåpning i perineum (A)
Metylenblått påvist gjennomgang til rektum (B)
Gynekologiske fistler har oftest liten diameter (gjerne kun et par mm) og kan være vanskelig å identifisere. Vi prioriterer derfor oftest undersøkelse i narkose; inspiser perineum og vagina for fistelåpninger som kan sonderes, (Figur 2) methylenblått kan instilleres via veneflon i suspekt fistelåpning i vagina/perineum mot tarm evt. blandes i gel (f.eks. xylocaingel), instilleres i rektum og så ved digital massasje se etter fargegjennomgang til vagina/perineum. CT/MRI med kontrast bør utføres ved mistenkt høye tarmfistler eller cancer-/strålefistler (8).
Der årsak ikke er sikkert sammenhengende med kirurgisk/obstetrisk traume (f.eks. residiverende abscedering/fisteldannelse til vagina/perineum) vil det være aktuelt å utføre coloskopi mhp. å påvise evt. IBD (dette gjøres helst ved pasientens hjemmesykehus).
Den lange tiden fra symptom til diagnose av fistel (median 34 uker for enterogenitale fistler) gjenspeiler nok at dette kan være utfordrende å diagnostisere. Vårt håp er imidlertid at ved økende bevissthet om tilstanden kan kvinner henvises tidligere for evt. å få bekreftet diagnose og startet behandling.
Behandlingen av gynekologiske fistler er ofte omfattende og kan kreve en multidisiplinær tilnærming med flere spesialistkompetanser. Behov for reoperasjon er ikke uvanlig. Den beste behandlingen, annet enn forebygging, er å oppdage og reparere skaden umiddelbart ved evt. primær traume (som obstetrisk/kirurgisk skade). Videre behandling avhenger av fisteltype og etiologi.
Påvises en fistel umiddelbart etter traume (innen timer) kan lukking av lesjonen forsøkes, men risiko for å mislykkes øker med tiden. Bestemmelsen individualiseres i takt med grad av traumatisering, inflammasjon og kontaminasjon. Etter ett døgn bør man fortrinnsvis heller avlaste i håp om at lesjonen da vil tilhele, dvs. temporær stomi ved tarmskade. Stomi anlegges gjerne ved primæravdelingen, men senteret deltar gjerne med råd og planlegging fra tidlig behandlingsfase da forberedelse og valg av operasjonstidspunkt er vesentlig for vellykket resultat (8).
Ved IBD er det viktig å optimalisere medikamentell behandling først. Evt. abscesser dreneres og seton (drenerende tråd/strikk) innlegges hvis mulig for å opprettholde drenasje og unngå ny abscedering. Vellykket fistellukning er avhengig av god sykdomskontroll og rett tidspunkt for kirurgi i forhold til remisjonsperioder (9). Behandlingen krever ofte en tverrfaglig tilnærming mellom gynekologer, gastromedisinere og gastrokirurger. Ved residiverende fistulering og inflammasjonssymptomer (smerter), selv om det ikke er sikkert histologisk påvist IBD, vil det noen ganger bli forsøkt med antiinflammatorisk behandling før evt. (ny) fistelplastikk.
Vaginal fistelplastikk kan utføres hvis inflammasjon/infeksjon er behandlet og fistelen affiserer rektum/anus. Målet med behandlingen er å fjerne fistelen og samtidig bevare kontinens for avføring Hvis fistelen affiserer høyere tarmavsnitt vil det oftest bli nødvendig med abdominal prosedyre hvor gastrokirurgisk ekspertise vil være viktig.
Figur 3. Fistelplastikk: Fistelgangen er dissekert ut, den er blåfarget pga. peroperativ methylenblått. Operatør palperer rektalt og fistel løses fra rektumveggen. Lagvis lukning fra rektum, rektovaginalspatiet og til slutt vaginalmukosa/perinealhud.
Vaginal fistelplastikk (Figur 3) blir oftest utført i regional anestesi (spinal). Preoperativ tarmtømming og antibiotikaprofylakse (f.eks. doksysyklin og metronidazol) har dokumentert effekt (22). Med pasienten i gyn-leie (lithothomi) injiseres Xylocain med adrenalin submukøst rundt fistelen for å redusere blødning samt å lette disseksjonen. Fistelgangen fridissekeres fra vaginalsiden til blære eller tarm. Alle lag sutureres separat, vanligvis uten graftinterponering, men vi er beredt til å kunne gjøre vaginal slimhinneplastikk for å få god dekning. Vaginaltamponade med østrogenkrem fjernes etter et døgn. Pasienten utskrives oftest påfølgende dag.
Det kan bli nødvendig med anleggelse av en midlertidig avlastende kolostomi for å oppnå tilstrekkelig fistellukning, for eksempel ved stråleinduserte fistler, større rektovaginale defekter og ved enkelte fistler sekundære til inflammatorisk tarmsykdom (8).
Ved tarmfistler gjøres etterkontroll etter 2-3 måneder og hvis hun har hatt en avlastende stomi kan den så tilbakelegges (oftest på primærsykehuset).
Henvisninger til NBTGF dokumenteres i Register for gynekologiske fistler etter skriftlig samtykke. Resultater av behandling avhenger av etiologi: ved obstetriske fistler har vi en svært god tilhelingsrate på 97% (2) og ved kirurgisk traume tilsvarende (10). Gjennomgang av behandlinger tom 2015: 98 % (23 av 26 pasienter med kirurgisk forårsaket tarmfistel dokumentert tilhelt). Strålefistler har derimot dårlig suksessrate; kun 6 av 23 pasienter tilhelte (26%). Hyperbar oksygenbehandling (trykktank) kan forsøkes som tilleggsbehandling ved evt. fistelplastikk men permanent deviasjon (enterostomi) blir nødvendig for et flertall av pasientene med strålebetinget fistel.
Vi holder på å gjennomgå resultater av behandling av inflammatoriske fistler. Preliminære data tyder på at fistellukning kan oppnås hos ca. 50 %, 18 av 34 kvinner med diagnostisert IBD. Medikamentell behandling er grunnstammen (anbefales for alle i denne gruppen) mens fistelplastikk er utført hos ca. 25% av pasientene (13/47). Enterostomi (enten alene eller i kombinasjon med fistelplastikk) er benyttet hos ca. 30% og 15% får utført annet tarminngrep (som f.eks. revisjon/fjerning av bekkenreservoar).
Det er et generelt prinsipp at operasjonsresultater blir best med god operatørefaring som igjen avhenger av volum. Ved Kvinneklinikken, Haukeland universitetssjukehus kan vi dokumentere at vi har gode resultater ved vaginalplastikk for gynekologiske fistler. Det er derfor det er tillagt å være nasjonal behandlingstjeneste. Ved tarmsykdommer er gastromedisinere sentrale for diagnostikk og behandling. Gastrokirurger har ekspertisen når enterostomi/tarmreseksjon/bekkenreservoar er nødvendig. I Helse-Vest har vi et godt fungerende samarbeid om disse pasientene med stor grad av kommunikasjon på tvers av avdelinger og spesialiteter mhp planlegging av diagnostikk, medikamentell behandling og hvilke type kirurgi som anbefales. Hvordan kan vi samarbeide nasjonalt for å sikre best mulig behandling for denne pasientgruppen?
Ved NBTGF er vi tilgjengelig for diskusjon og råd om utredning og behandling slik at den kan gjennomføres på det helsetjenestenivå som er til det beste for kvinnen. Bruk oss!
Kontaktadresse:
Nasjonal Behandlingstjeneste for Gynekologiske Fistler
KK, Haukeland universitetssjukehus, P.boks 1400, 5021 Bergen
Tlf 55974200 Kontaktperson: Jone Trovik
Referanser
Vangeenderhuysen C, Prual A, Ould el Joud D. Obstetric fistulae: incidence estimates for sub-Saharan Africa. Int J Gynaecol Obstet. 2001;73:65-6.
Trovik J, Thornhill HF, Kiserud T. Incidence of obstetric fistula in Norway: a population-based prospective cohort study. Acta Obstet Gynecol Scand. 2016;95:405-10.
Forsgren C, Lundholm C, Johansson AL, Cnattingius S, Altman D. Hysterectomy for benign indications and risk of pelvic organ fistula disease. Obstet Gynecol. 2009;114:594-9.
Schwartz, D.A., et al., The natural history of fistulizing Crohn’s disease in Olmsted County, Minnesota. Gastroenterology, 2002. 122(4): p. 875-80.
Ozuner G, Hull TL, Cartmill J, Fazio VW. Long-term analysis of the use of transanal rectal advancement flaps for complicated anorectal/vaginal fistulas. Dis Colon Rectum. 1996;39:10-4.
de la Poza G, Lopez-Sanroman A, Taxonera C, Marin-Jimenez I, Gisbert JP, Bermejo F, et al. Genital fistulas in female Crohn’s disease patients.: clinical characteristics and response to therapy. J Crohns Colitis. 2012;6(3):276-80.
Valente MA, Hull TL. Contemporary surgical management of rectovaginal fistula in Crohn’s disease. World J Gastrointest Pathophysiol. 2014;5(4):487-95.
Trovik J, Kiserud T, Reimers C, Thornhill H. Gynekologiske fistler. Veileder i gynekologi 2015. http://legeforeningen.no/Fagmed/Norsk-gynekologisk-forening/Veiledere/Veileder-igynekologi-2015/Gynekologiske-fistler.
Zhu YF, Tao GQ, Zhou N, Xiang C. Current treatment of rectovaginal fistula in Crohn’s disease. World J Gastroenterol. 2011;17(8):963-7.
Egeland P, Gjoen JE, Trovik J, Kiserud T. [Uro- and enterovaginal fistulas]. Tidsskr Nor Laegeforen. 2007;127(4):417-20.
