Bekkenreservoar ved ­ulcerøs kolitt

Arne E. Færden MD PhD¹, Prof. TomØresland MD PhD ^1,2,  Hans H. Wasmuth MD, Dr. Philos³, Johannes K. Schultz MD PhD^1
1Gastrokirurgisk avdeling, Akershus universitetssykehus ²Det Medisinske fakultet, ­Universitetet i Oslo ³Gastrokirugisk avdeling, St. Olavs hospital 

De første ileoanale bekkenreservoarene (IPAA) ble beskrevet av Parks and Nicholls i 1978 [1]. Allerede før introduksjonen av bekkenreservoar beskrev Nils Kock i 1968 en kontinent ileostomi som ble et mye brukt alternativ for ileostomi inntil introduksjonen av bekkenreservoarene [2]. Proktokolektomi med ileostomi var før dette gullstandard, men ga dårlig livskvalitet på grunn av datidens dårlige stomiutstyr. De første bekkenreservoarene var såkalte S reservoar, senere kom andre ­konstruksjoner i form av W, J og K reservoar. Parallelt til dette har også enkelte kirurger anbefalt ileorektal anastomose (IRA) i spesielle ­situasjoner. Alle disse alternativene blir brukt i dag, med J reservoaret som det desidert mest anvendte bekkenreservoaret.

Indikasjon for kirurgi

Omtrent 25 % av pasientene med total ulcerøs colitt (UC) vil ­trenge kirurgi. Det betyr som hovedregel at det utføres en ­kolektomi eller proktokolektomi. I motsetning til dette er en begrenset reseksjon den vanligste kirurgiske behandlingen ved Mb Crohn. Dette reflekterer også hovedforskjellen mellom de to sykdommene. Mb Crohn kan ikke kureres av kirurgi, og målet med operativ behandling er først og fremst å fjerne ­komplikasjoner (strikturer, fistler etc.). UC pasienter derimot, kan bli kurert for sin tarmsykdom med kirurgi. Valg av metode må ­individualiseres. I dag anbefales de fleste UC pasienter som trenger kirurgi ­proktokolektomi med ileoanalt bekkenreservoar (også ileal pouch anal anastomose – IPAA), men dette er ikke nødvendigvis beste løsning for alle. Pasientene bør få god informasjon om metoden og alternativer som proktokolektomi med endeileostomi eller kontinent ileostomi og kolektomi med IRA, slik at de er i stand til å ta et valg sammen med sin kirurg. Indikasjonene for kirurgisk behandling av UC kan grovt bli inndelt i tre kategorier; akutt fulminant kolitt, kronisk behandlingsrefraktær kolitt og kolitt med dysplasi eller kreft.

Akutt alvorlig ulcerøs kolitt.

Akutt alvorlig ulcerøs kolitt er fortsatt en livstruende tilstand. Den enkleste og best validerte indeksen for å identifisere alvorlig UC er den fra Truelove and Witts [3, 4]. 

Tett overvåkning og nært samarbeid mellom gastroenterolog og kirurg er nødvendig hos disse pasientene, som tidlig må informeres om at kirurgi kan være nødvendig i tilfelle den ­farmakologiske behandlingen svikter. Ved alvorlig forverring må pasientene ­kolektomeres umiddelbart [4]. 

Responsevaluering av kortikosteroidbehandlingen, som fortsatt er den viktigste initiale terapien i slike akutte tilstander, gjøres normalt på dag tre [4]. Ved manglende respons, er annen linjes behandling med f.eks. infliximab indisert. Ved ikke signifikant bedring til dag sju er kolektomi å anbefale for å unngå økning i morbiditet og mortalitet ved forsinket kolektomi [4-6].

Kronisk refraktær ulcerøs kolitt

Pasienter med alvorlige symptomer tross optimal medisinsk ­behandling bør diskuteres i multidisiplinære team (gastro­enterologer, gastrokirurger, radiologer og evt. patolog) med god erfaring i behandling av slike pasienter. Til syvende og sist er behandlingsalternativet (operasjon eller ikke, med eller uten ­rekonstruksjon) pasientens valg. Men, om kirurgien skal gjøres i en, to, eller tre seanser er først og fremst en avgjørelse av kirurgen ­avhengig av pasientens tilstand og lokale rutiner. Det er meget viktig at gastroenterolog og kirurg arbeider tett sammen for å optimalisere pasientens allmenntilstand og ernæringssituasjon samt redusere andre risikofaktorer for komplikasjoner som pre-operativ bruk av steroider og evt. biologisk behandling. [7]. 

Dysplasi/kreft

Områder med dysplasi hos UC-pasienter er ofte ­vanskelig å ­oppdage med vanlig endoskopi, da den oftest finnes i ­flate ­forandringer i mucosa. Det er økende holdepunkter for at ­forbedrede endoskopi­teknikker som kromoendoskopi bør foretrekkes i ­utredning og oppfølging av pasienter med langvarig UC. Påvist dysplasi er ikke lengre ensbetydende med ­anbefaling om kirurgi. Nyere kunnskap gjør at anbefalingene er langt mer differensiert, og må gjøres i tett samarbeid med patolog, ­gastro­enterolog og gastrokirurg med stor erfaring i dette.

Proktokolektomi med ileal pouch anal ­anastomose (IPAA)

I dag er proktokolektomi med ileoanalt bekkenreservoar (IPAA) i en, to eller tre seanser anbefalt prosedyre hos de fleste pasienter med UC som trenger operasjon. I akuttsituasjoner utføres initialt kun kolektomi med endeileostomi. Både proktektomien etter tidligere kolektomi og elektiv proktokolektomi kan gjøres i en eller to seanser (med eller uten avlastende ileostomi). Det betyr at akutt kolektomerte pasienter som oftest må gjennomgå tre inngrep (figur 1). Vanligvis går det minimum tre til seks måneder fra ­kolektomien til fjernelsen av rektum. Forutsatt at det ikke ble påvist dysplasi/cancer, kan rektum også bli værende in situ men må da overvåkes regelmessig og fjernes dersom det påvises dysplasi. 

Figur 1: Tre operasjoner; først colektomi med iliostomi. Deretter rektum-reseksjon med reservoar-anleggelse, vanligvis etter 4-6 måneder, Til slutt lukning av ileostomi etter ytterligere 2-3 måneder

De aller fleste som får bekkenreservoar i dag er fornøyd eller godt fornøyd med sin tarmfunksjon, men funksjonen avhenger av ­mange faktorer [8, 9]. Fornøyde pasienter oppgir at antall ­avføringer per døgn ligger rundt fire til åtte, og ca. halvparten må opp en til to ganger om natten for å tømme tarmen. Lettgradig avføringslekkasje (soiling) på dagtid sees hos ca. 30%, mens det er noen flere (ca. halvparten) med behov for bind på nattestid. ­Alvorlig grad av avføringslekkasje er sjelden. De aller fleste har også evnen til å utsette toalettbesøket, og kun vel 5 % er plaget med imperiøs avføringstrang.

God funksjon av reservoaret forutsetter grøtete avførings­konsistens. Dette krever bevisstgjøring av kosthold og spisevaner et cetera. Mange av pasientene har behov for medikamenter som Imodium og /eller Vi-Siblin for å unngå vandig avføring. 

Uansett disseksjonsteknikk (tarmnært eller i det mesorektale plan med eller uten bekkenreservoar) medfører proktektomi en liten risiko for nedsatt seksualfunksjon hos menn, vanligst som ­retrograd ejakulasjon hos ca. 2-4 %. Av den grunn bør en tilby menn med mulig fremtidig barneønske å sette sæd i sædbank [4, 10]. ­Tilsvarende har kvinner noe nedsatt evne til å bli gravide etter ­bekkendisseksjonen, selv om nyere mini-invasive operasjons­teknikker har redusert denne risikoen noe [4]. IRA eller å avvente rekonstruktiv kirurgi kan være alternative ­løsninger for disse ­pasientene. Proktektomi med permanent stomi uten bekken­reservoar kan hos enkelte kvinner føre til endret topografi i bekkenet med fiksering av vagina og cervix til halebenet ­ledsaget av dyspareuni og til dels vanskeligheter med gjennomføring av samleie. Ved anleggelse av bekkenreservoar vil en fortsatt ha støttevev bak vagina, og unngår dermed dette problemet. Dette er således ett tilleggsargument hos kvinner for å anbefale bekken­reservoar. De fleste menn og kvinner opplever god sexualfunksjon etter resevoarkirurgi [11]

I Norge konstrueres det drøyt 50 nye bekkenreservoarer per år, og dette gjøres fortsatt på mange sykehus. Reservoarkirurgi er komplisert med mange små detaljer som påvirker funksjonelt resultat og dermed livskvaliteten til pasientene [12]. Pasientene er stort sett unge og skal leve lenge med sitt reservoar. Kvaliteten i alle ledd inkludert kirurgien, organiseringen rundt pasientene med multidisiplinære team, dedikerte sykepleiere på post og på operasjonsstuen, ernæringsfysiologer samt stomiterapeuter er derfor særdeles viktig. Det er mye dokumentasjon på sammenheng mellom volum og kvalitet. Tall fra England [13] viser at pasienter operert i høyvolum-sykehus har signifikant redusert risiko for pouch-havari. Høyt volum ble i denne sammenhengen definert som mer enn 10 operasjoner per år og per sykehus hvilket også er i tråd med ECCO [4] sine minimumsanbefalinger for volum per sykehus. Med totalt ca. 50 operasjoner i Norge per år er det ­således viktig at denne kirurgien samles på et fåtall sykehus.

Pouch konstruksjon

J-pouch er den mest anvendte pouch-konstruksjonen i dag. Den er enklere å lage enn andre beskrevne alternativer som S-, J-, K- og W-pouch. [14]. S-pouchen er stort sett forlatt på grunn av tømningsproblemer og behov for intubasjon av reservoaret, mens W- og K-pouch fortsatt brukes av enkelte.

På Akershus universitetssykehus har en brukt både J- og ­K-­reservoarer og sammenlignet funksjonelt resultat mellom disse [9]. Vi finner jevnt over litt bedre funksjon for K-reservoaret sammenlignet med J i alle domener i Øreslands funksjonscore. Samme studie viste også at reservoarfunksjon korrelerer direkte med livskvalitet, og at små forskjeller i funksjon endrer livskvaliteten tydelig. Annen litteratur tyder også på at J-pouchen ikke nødvendigvis er det beste valget. En metaanalyse med 1519 pasienter, viser riktignok ingen signifikant forskjell i kirurgiske komplikasjoner [15], men færre antall toalettbesøk per døgn og mindre behov for stoppende medikamenter hos de med ­W-­reservoar sammenlignet med pasienter med J-reservoar. I en nylig publisert stor metaanalyse [16] kommer J-pouch dårligst ut i de fleste domener både komplikasjonsmessig og funksjonelt, med signifikant flere pouch-havarier, flere toalettbesøk, mer ­inkontinens og økt bruk av bind og stoppende medikamenter.

Det synes således å være holdepunkter i litteraturen for at ­J-reservoaret ikke har færre komplikasjoner enn mer ­kompliserte konstruksjoner som K og W, samtidig som det funksjonelle ­resultatet er noe dårligere for J-designet.

 I og med at små forbedringer i pouchfunksjon har betydning for livskvalitet bør andre alternativer for J som K og W vurderes.

Nivået av den ileoanale anastomosen er også av betydning for det funksjonelle resultatet. Gjenværende rektumstump må ikke ­overstige 2 cm proksimalt for linea dentata (figur 2). ­Dette for å redusere risiko for betennelse i gjenværende rektum (­cuffitt), tømnings­vansker og risiko for utvikling av dysplasi [4]. ­Avsetningen av rektum ved rene laparoskopiske teknikker byr fortsatt på tekniske utfordringer, men kombinert laparoskopisk og tranasanal tilgang – eller robotkirurgi – kan kanskje vise seg å løse disse problemene. 

Figur 2: Tverrstapling av rektum, maximalt 2 cm over linea dentata

Alder

Tidligere ble øvre aldersgrense for reservoarkirurgi satt til 50 år. De fleste opererer i dag uten fastsatt øvre aldersgrense. I en review-artikkel fra 2016 [17] viser subanalyse av de over 80 år at reservoarkirurgi er trygt også hos de eldre, selv om de har større problemer med dehydrering. Funksjonelt resultat er dårligere enn hos yngre, men pasienten egenopplevelse og livskvalitet synes imidlertid ikke redusert, som vel gjenspeiler at dette er meget selekterte pasienter med stor motivasjon for å få bekkenreservoar.

Komplikasjoner

Mortalitet ved reservoarkirurgi er meget lav. Selv om mange vil oppleve en eller annen form for komplikasjon i forbindelse med kirurgien, fører dette sjelden til varige konsekvenser.

Risiko for sviktende reservoarfunksjon over tid varierer, men utgjør normalt rundt 5-10%. I materiale fra Ahus med 104 pasienter og median oppfølgingstid på åtte år var det kun en som hadde fått fjernet eller koblet ut sitt reservoar [9].

Den vanligste årsaken til sviktende reservoar er septiske ­komplikasjoner i form av fistler, sinuser og absesser utgående fra rersevoaret. Dette er ikke ting som nødvendigvis kommer i det umiddelbare postoperative forløpet, men kan oppstå mange år etter kirurgien og utgår som regel fra en av staplerradene eller suturlinjene [18]. Det vil si at fistler og sinuser som oppstår etter lengre tid ikke er ensbetydende med at det alikevel foreligger Mb. Crohn. Nest vanligste årsak til svikt er dårlig funksjon med diverse mulige forklaringer som for lite pouchvolum, for lang rektal-cuff med «outlet obstruction», inflamert rektum nedenfor anastomosen «Cuffitt», anastomosestrikturer, pouch-prolaps og pre-pouch ileitt for å nevne noe. Mange av disse tilstandene samt de septiske komplikasjonene kan ofte korrigeres kirurgisk og pasienter med dårlig pouchfunksjon bør få tilbud om vurdering av kirurger som driver med re-do kirurgi.

Selv om livslang risiko for pouchitt er ca. 50% blir de aller fleste bra med antibiotika. Kun i 5-10% av tilfellene med sviktende ­reservoarfunksjon som fører til fjerning av reservoar og ­utlegging av stomi, er kronisk pouchitt årsaken. Det er også viktig å være klar over at kroniske pouchitt-lignede symptomer kan være forårsaket av septiske komplikasjoner (fistler/sinus) [18]; som vil kunne avkreftes med MR av bekkenet.

Konklusjon

IPAA er i dag anbefalte operasjonsmetode for de aller fleste pasienter med ulcerøs kolitt som må opereres. Det er få kontra­indikasjoner, men metoden er ikke nødvendigvis beste løsning for alle. Det er viktig at pasienten får god informasjon om metoden og alternativer som proktokolektomi, endeileostomi, kontinent ileostomi og IRA, av kirurger som er vant og kjent med disse slik at pasienten er i stand til å ta et valg sammen med sin kirurg. ­Reservoarkirugien bør samles på noen få sykehus, med ­minimum 10 inngrep per år og med kompetanse i alle ledd for denne ­pasientkategorien.

Referanser

1. Parks, A.G. and R.J. Nicholls, Proctocolectomy without ileostomy for ulcerative colitis. Br Med J, 1978. 2(6130): p. 85-8.

2. Kock, N.G., Intra-abdominal “reservoir” in patients with permanent ileostomy. Preliminary observations on a procedure resulting in fecal “continence” in five ileostomy patients. 1969. Dis Colon Rectum, 1994. 37(3): p. 278-85; discussion 285-7.

3. Truelove, S.C. and L.J. Witts, Cortisone in ulcerative colitis; final report on a therapeutic trial. Br Med J, 1955. 2(4947): p. 1041-8.

4. Oresland, T., et al., European evidence based consensus on surgery for ulcerative colitis. J Crohns Colitis, 2015. 9(1): p. 4-25.

5. Tottrup, A., et al., Thirty-day mortality after elective and emergency total colectomy in Danish patients with inflammatory bowel disease: a population-based nationwide cohort study. BMJ Open, 2012. 2(2): p. e000823.

6. Coakley, B.A., et al., Prolonged preoperative hospitalization correlates with worse outcomes after colectomy for acute fulminant ulcerative colitis. Surgery, 2013. 153(2): p. 242-8.

7. Markel, T.A., et al., Steroids and poor nutrition are associated with infectious wound complications in children undergoing first stage procedures for ulcerative colitis. Surgery, 2008. 144(4): p. 540-5; discussion 545-7.

8. Watanabe, K., et al., The functional outcome and factors influencing the quality of life after ileal pouch anal anastomosis in patients with ­ulcerative colitis. Surg Today, 2018. 48(4): p. 455-461.

9. Sunde, M.L., T. Oresland, and A.E. Faerden, Restorative proctocolectomy with two different pouch designs: few complications with good function. Colorectal Dis, 2017. 19(4): p. 363-371.

10. Lindsey, I., et al., Randomized, double-blind, placebo-controlled trial of sildenafil (Viagra) for erectile dysfunction after rectal excision for cancer and inflammatory bowel disease. Dis Colon Rectum, 2002. 45(6): p. 727-32.

11. Sunde, M.L., T. Oresland, and A. Engebreth Faerden, Correlation between pouch function and sexual function in patients with IPAA. Scand J ­Gastroenterol, 2016. 51(3): p. 295-303.

12. Sunde, M.L., et al., Determinants of optimal bowel function in ileal pouch-anal anastomosis – physiological differences contributing to pouch function. Scand J Gastroenterol, 2018. 53(1): p. 8-14.

13. Burns, E.M., et al., Volume analysis of outcome following restorative proctocolectomy. Br J Surg, 2011. 98(3): p. 408-17.

14. Lewis, W.G., et al., The perfect pelvic pouch–what makes the difference? Gut, 1995. 37(4): p. 552-6.

15. Lovegrove, R.E., et al., Meta-analysis of short-term and long-term outcomes of J, W and S ileal reservoirs for restorative proctocolectomy. Colorectal Dis, 2007. 9(4): p. 310-20.

16. Simillis, C., et al., A systematic review and meta-analysis comparing adverse events and functional outcomes of different pouch designs after restorative proctocolectomy. Colorectal Dis, 2018. 20(8): p. 664-675.

17. Ramage, L., et al., Functional outcomes following ileal pouch-anal ­anastomosis (IPAA) in older patients: a systematic review. Int J Colorectal Dis, 2016. 31(3): p. 481-92.

18. Heuschen, U.A., et al., Risk factors for ileoanal J pouch-related septic complications in ulcerative colitis and familial adenomatous polyposis. Ann Surg, 2002. 235(2): p. 207-16.