Helge Evensen og Truls Hauge
Inntak av toksiske, etsende substanser kan resultere i alt fra minimale skader uten behov for intervensjon, til livstruende komplikasjoner hvor rask kirurgisk behandling kan være livreddende.
Rask avklaring av inntaksmengde, agens og kliniske symptomer er sentralt. Når det gjelder inntaket er det viktig å vurdere hvor sikre opplysninger man har, for eksempel hvis pasienten er et barn eller det dreier seg om psykiatrisk sykdom. Dersom uavklart må man initielt ta høyde for en alvorlig hendelse. Villet egenskade innebærer risiko for mer alvorlig inntak og skade.
Sterke alkaliske agens og syrer finnes hyppig i husholdningen og industrien i for eksempel avløpsrensere, bleke- og rengjøringsmidler, rustfjernere og enkelte batterier. Det er ikke her anledning til å gå dypt inn i de aktuelle kjemiske egenskapene til og forskjellene mellom sterk syre og base. Alkalisk skade gir bløte nekroser som regelmessig er mer dyperegående og innebærer større perforasjonsrisiko enn syreutløste koagulasjonsnekroser. Hyppig sees verst affeksjon av øsofagus ved lutskade, mens syre kan gi størst skade i ventrikkel, hvor denne ikke bufres. Klinikken bestemmes ikke nødvendigvis av syre kontra base, men er avhengig av mengde og form av inntatt agens, eksponeringstid mot mucosa og de korrosive egenskapene til stoffene. Vevsskaden inntreffer nær momentant etter inntak. Ved dyperegående skader kan faren for perforasjon øke de første dagene.
Fokus her vil være inntak av alkaliske stoffer og syrer med påfølgende skader i øvre gastrointestinaltraktus (GIT), særlig øsofagus og ventrikkel. Fremmedlegemer i øvre GIT inngår ikke naturlig i dette, men likevel er det ønskelig å minne om at enkelte fremmedlegemer raskt kan gi alvorlig skade. Et viktig eksempel er fastsittende knappebatterier hos barn etter aksidentelt inntak, som kan medføre alvorlige, penetrerende skader. Det er en øyeblikkelig hjelp situasjon for endoskopisk fjerning. Viktig er rask radiologisk vurdering med ordinært tomrøntgenbilde for bekreftelse og lokalisasjon samt anestesiassistert gastroskopi. Som regel kan ordinært gastroskop benyttes også på små barn, en mynttang er egnet instrument til fjerning av flate batterier. På bakgrunn av klinikk og endoskopifunn vil videre håndtering være som beskrevet i det følgende avhengig av alvorlighetsgrad.
Per nå er det ingen nasjonale eller internasjonale retningslinjer å følge når det gjelder diagnostikk og behandling av etsende skader. Følgende baserer seg således på gjennomgang av litteraturen, inklusive lokalt utarbeidede gastrokirurgiske retningslinjer ved Oslo universitetssykehus.
Gastroskopi og CT thorax/abdomen er ofte indisert tidlig i forløpet, det er hensiktsmessig å ta utgangspunkt i utarbeidede graderinger endoskopisk og radiologisk: (Se figur 1.)
Klinisk undersøkelse med fokus på respirasjon, sirkulasjon og øvre GIT symptomer. Inspeksjon av oropharynx med tanke på slimhinneskade. Respiratorisk påvirkede pasienter, særlig stridorøse pasienter, må vurderes for øyeblikkelig sikring av luftveier ved intubering. Subcutant emfysem, tegn til peritonitt og sirkulatorisk instabilitet vil i denne sammenhengen indikere behov for øyeblikkelig kirurgisk intervensjon. Relevante GIT symptomer kan være svelgsmerter, sikling, oppkast og hematemese. Aktuelle blodprøver inkluderer hemoglobin, leukocytt- og trombocyttall, CRP, nyrestatus, toksikologipanel samt arteriell blodgass med laktat og pH.
Generelt:Avklar indikasjon for øyeblikkelig hjelp kirurgi.Når dette er avkreftet skal pasientenfaste frem til videre avklaring. Intravenøs administrering av protonpumpehemmer med tanke på stressulcus. Ikke administrasjon av nøytraliserende væsker, emetika eller bruk av nasogastrisk sonde initielt som kan fremprovosere brekninger. Ikke steroidbehandling. Ikke profylaktisk stent. Tidlig CT thorax/abdomen med peroral kontrast og gastroskopi er indisert ved mistanke om alvorlig skade. Graderes 1-3, hvor grad 1 er normal, grad 2 viser ødem og kontrastoppladning og grad 3 transmural nekrose. Gastroskopi anbefales utført etter 3-24 timer etter inntak for evaluering. Gastroskopi utført > 48 timer anbefales i utgangspunktet ikke på grunn av forhøyet perforasjonsrisiko. Pasienter med alvorlige etseskader skal innlegges på kirurgisk intensivavdeling.
1) Asymptomatiske pasienter og aksidentelt inntak, upåfallende funn ved initiell vurdering: Utreise.
2) Gastroskopifunn tilsvarende grad 1 til 2a og CT negativ/grad 1: Innleggelse, observasjon 24 – 48 timer, smertestillende etter behov, deretter utreise ved tilfredsstillende status. (Se figur 1).
3) Alvorlig skade: Endoskopifunn grad 2b eller mer og/eller CT-funn 2-3. Monitorering ved overvåkingsavdeling, observasjon minst én uke med tanke på perforasjon. Klare væsker etter 48 timer dersom pasienten kan svelge spytt, eventuelt jejunal ernæringssonde eller total parenteral ernæring. Gjentatt CT og eventuelt skopi ved negativ klinikk eller signifikante biokjemiske utfall (leukocytose, trombocytopeni, CRP stigning, nyresvikt, acidose).
Alvorlig etseskadeinnebærer en betydelig fare for senkomplikasjoner i form av øsofagusstriktur. Sjeldnere sees fisteldannelser. Det er anbefalt å vente inntil seks uker med dilatasjonsbehandling for å redusere risikoen for iatrogen perforasjon. Perforasjonsraten ved strikturer med bakgrunn i etseskader er rapportert å være høyere enn ved andre benigne strikturer, og gjentatte dilatasjonsbehandlinger er ofte nødvendig. Behandling med biodegradabel øsofagusstent (BD stent) kan være aktuelt. Det er anslått en relativ risiko på 1000 for utvikling av plateepitelcarcinom ved lutskade på øsofagus. Gjeldende anbefaling er oppstart av gastroskopiscreening 10-20 år etter hendelse, med 2-3 års kontrollintervall.
Litteratur:
UptoDate: Caustic esophageal injury in adults Chirica M, Bonavina L, Kelly MD, et al. Caustic ingestion. Lancet 2017; 389:2041.
Keh SM, Onyekwelu N, McManus K, et al. Corrosive injury to upper gastrointestinal tract: Still a major surgical dilemma. World J Gastroenterol 2006; 12:5223.
Ryu HH, Jeung KW, Lee BK, et al. Caustic injury: can CT grading system enable prediction of esophageal stricture? Clin Toxicol (Phila) 2010; 48:137.
ASGE Standards of Practice Committee, Evans JA, Early DS, et al. The role of endoscopy in Barrett’s esophagus and other premalignant conditions of the esophagus. Gastrointest Endosc 2012; 76:1087.
Ånonsen K. Caustic injury of the esophagus. Foredrag; 2018; SADE-kurset i Norge. Gastrokirurgisk metodebok, Oslo Universitetssykehus
Caustic esophageal injury in adults
