Både antall og andel eldre øker i hele verden og flere blir eldre med en IBD-diagnose. Det er også en betydelig andel IBD-pasienter som får diagnosen først i eldre alder («elderly onset IBD», i de fleste studier definert som over 60 til 65 år).
Eldre med IBD medfører andre utfordringer enn IBD i yngre aldersgrupper. I denne artikkelen gjennomgår jeg forekomst og sykdomspresentasjon, diagnostikk og behandling hos eldre med IBD.
IBD beskrives ofte som en sykdom som rammer unge voksne. Allerede i IBSEN-studien viste man at det var en aldersspesifikk insidenstopp også rundt 60 års alder både for UC og CD1,2. Andelen som får IBD etter fylte 60 år variere betydelige i forskjellige studier (4-20%)3. Dette kan skyldes metodefeil (for eksempel ses en høyere andel i registerstudier hvilket kan skyldes at man her både får med pasienter som faktisk har fått diagnosen tidligere i livet og pasienter som ikke har IBD) og geografiske variasjoner.
Presentasjon og forløp synes å skille «elderly onset IBD» fra IBD som debuterer hos yngre. Som gruppe har eldre en mildere fenotype og et roligere sykdomsforløp enn yngre4,5. Dette er oppsummert i tabell 1 (adaptert fra Taleban et al 20156).
I tillegg til en annen presentasjon synes også den genetiske komponent å være svakere hos «elderly onset IBD» (blant annet har færre eldre IBD i familien), potensielle sykdomsinduserende miljøpåvirkninger er mer langvarige samtidig som det skjer en naturlig svekkelse av immunsystemet med alderen (immunosenesence). Dette er motsatt ved «early onset IBD» hvor den genetiske komponenten er sterkere og tid med miljøpåvirkning er kort. Man kan derfor stille spørsmålet om «elderly onset IBD» er egen sykdomsentitet.
Det er vist at tid fra symptomdebut til korrekt diagnose er lenger hos eldre enn hos yngre7. Multimorbiditet, polyfarmasi og annen klinisk presentasjon kan gjøre IBD diagnosen vanskeligere og i tillegg er enkelte diagnostiske instrumenter (feks fecaltest) og diagnostiske kriterier ikke validert i eldre populasjoner8.
Det er viktig å husker at flere «IBD-imiterende» sykdommer ses hyppigere hos eldre. Typisk er infeksiøs kolitt (spesielt Clostridium difficile kolitt), iskemisk kolitt og mikroskopisk kolitt. Mindre kjent er SCAD (segmental colitis associated with diverticula) hvor man finner velavgrensede forandringer i samme område som divertikler, mens rektum oftest er spart. Videre er medikamentassosiert kolitt (bla NSAIDS), stråleindusert kolitt og solitary rectal ulcer syndrome viktige differensialdiagnoser hos eldre. Histologisk kan det være vanskelig å skille disse tilstandene.
Få studier inkluderer eldre, «ingen» studier inkluderer gamle (>75 år). Vi har derfor begrenset evidens for effekt og bivirkninger hos eldre med IBD. I utgangspunktet er intet behandlingsvalg direkte kontraindisert hos eldre, men komorbiditet (spesielt tidligere malignitet og hjertesvikt) samt polyfarmasi med mange potensielle interaksjoner kan begrense behandlingsvalget. Husk også at eldre kan ha problemer med å bruke lokalbehandling. Samtidig er det viktig å ta stilling til tidsperspektivet for behandlingen; er det like viktig hos 85 åringen å oppnå mukosal tilheling, eller er symptomfrihet et tilfredsstillende behandlingsmål?
5-ASA preparater vurderes stort sett som trygge, men forsiktighet må utvises ved nyresvikt som øker halveringstiden. I kombinasjon med thiopuriner kan tendens til leukopeni forsterkes.
For anti-TNF foreligger tre studier som sammenligner pasienter over 65 år som får anti-TNF med to matchede kontrollgrupper (kjønn, diagnose, sykdomsvarighet, medikasjon etc); en gruppe under 65 år som får anti-TNF og en gruppe over 65 år som får annen immunsuppresjon. I disse studiene har eldre noe dårligere respons på anti-TNF enn yngre samt økt risiko for infeksjoner og hospitalisering9-11. Risikoen øker ved kombinasjonsbehandling med thiopuriner. Anti-TNF er kontraindisert ved hjertesvikt (NYHA-klassse 3 og 4) og malignitet. Oppstart av behandling etter ferdigbehandlet malignitet bør diskuteres med onkolog.
For anti-integriner (vedolizumab) har post-hoc analyser av GEMINI I og II studiene vist at det ikke var flere uønskede hendelser (adverse events) hos pasienter over 55 år sammenliknet med pasienter under 55 år og effekt var heller ikke ulik i ulike aldersgrupper12. Men, det var få pasienter i gruppen over 55 år i disse studiene.
Flere studier har vist en økt risiko for lymfoproliferative sykdommer ved thiopurinbruk, særlig hos eldre og ved kombinasjon med anti-TNF13. En stor metaanalyse fra 2016 som sammenstilte resultater fra 8 populasjonsbasert og 11 sykehusbasert studier beregnet et number needed to harm (NNH-altså antall man skal behandle for å indusere en tilfelle med lymfoproliferativ sykdom) på 163 til 339 for personer over 60 år på thiopurinbehandling14. Til sammenlikning var NNH rundt 2300 for pasienter mellom 20 og 29 år. Denne artikkelen var bakgrunnen for at mange nå anbefaler å ikke starte thiopuriner på pasienter over 60 år samt forsøke å seponere hvis mulig i denne aldersgruppen.
Methotrexat kan brukes som et alternativ for thiopurin, men man må være spesielt oppmerksom på interaksjoner med medikamenter som reduserer renal blodfløde og dermed renal utskillelse av medikamentet. Risiko for levertoksistet og cytopeni er også høy hos eldre blant annet på grunn av polyfarmasi.
Prednisolon har sine velkjente bivirkninger som kan være mer uttalt hos eldre. Man må være spesielt oppmerksomme mtp. osteoporose, men også psykiatriske bivirkninger inkludert induksjon av delir. Både alene og i kombinasjon med andre immunsupprimerende medisiner øker risikoen for alvorlige infeksjoner15,16. Prednisolonbehandling bør begrenses så mye som mulig og budenosid vurderes som alternativ.
IBD pasienter har økt risiko for tromboemboliske sykdommer. Denne risikoen er størst hos de eldre og høy etter kirurgi. Husk derfor tromboseprofylakse når eldre med IBD innlegges på sykehus!
Det foreligger en økt komplikasjonsrisiko ved IBD-kirurgi hos eldre17. Dette er særlig assosiert til akutt kirurgi og pågående prednisolonbruk18. Pouchkirurgi hos eldre er assosiert med dårligere pouchfunksjon – muligvis på grunn av dårligere sphinkterapparat preoperativt.
For mer detaljert gjennomgang av behandling inkludert interaksjoner og bivirkninger anbefales Arnott et al19 og Sturm et al8.
En stor, svensk registerstudie har sett på behandling av IBD diagnostisert etter 60 år20. Gjennomgående ses at denne aldersgruppen får mindre anti-TNF og thiopuriner, men mer kortikosteroider, og pasientene opereres hyppigere enn yngre IBD-pasienter. Dette uavhengig av sykdomsalvorlighetsgrad (dvs en eldre pasient med lik alvorlighetsgrad/sykdomsaktivitet som en yngre pasient får mindre aggressiv medisinsk behandling, men opereres oftere). Hyppigere og tidligere kirurgi samt (for) høy bruk av steroider hos eldre er også beskrevet i flere studier5,21,22. Det er derfor verdt å diskutere om vi faktisk er for lite aggressive med den medisinske behandlingen hos denne voksende pasientgruppen – eldre med IBD.
Oppsummering: hva er viktig å tenke på hos eldre med IBD?
Referanser
