Eldre med IBD

Marte Lie Høivik

Både antall og andel eldre øker i hele verden og flere blir eldre med en IBD-­diagnose. Det er også en betydelig andel IBD-pasienter som får diagnosen først i eldre alder (­«elderly onset IBD», i de fleste studier definert som over 60 til 65 år).

Eldre med IBD medfører andre utfordringer enn IBD i yngre aldersgrupper. I denne artikkelen gjennomgår jeg forekomst og sykdoms­presentasjon, diagnostikk og behandling hos eldre med IBD.

Epidemiologi, sykdomspresentasjon og forløp

IBD beskrives ofte som en sykdom som rammer unge ­voksne. ­Allerede i IBSEN-studien viste man at det var en alders­spesifikk insidenstopp også rundt 60 års alder både for UC og CD^1,2. ­Andelen som får IBD etter fylte 60 år variere betydelige i ­forskjellige studier (4-20%)³. Dette kan skyldes metodefeil (for eksempel ses en høyere andel i registerstudier hvilket kan skyldes at man her både får med pasienter som faktisk har fått diagnosen tidligere i livet og pasienter som ikke har IBD) og geografiske variasjoner.

Presentasjon og forløp synes å skille «elderly onset IBD» fra IBD som debuterer hos yngre. Som gruppe har eldre en ­mildere ­fenotype og et roligere sykdomsforløp enn yngre^4,5.  Dette er ­oppsummert i tabell 1 (adaptert fra Taleban et al 2015⁶).

I tillegg til en annen presentasjon synes også den ­genetiske ­komponent å være svakere hos «elderly onset IBD» (blant annet har færre eldre IBD i familien), potensielle sykdoms­induserende miljø­påvirkninger er mer langvarige samtidig som det skjer en naturlig svekkelse av immunsystemet med alderen (­immunosenesence). Dette er motsatt ved «early onset IBD» hvor den genetiske ­komponenten er sterkere og tid med miljøpåvirkning er kort. Man kan derfor stille spørsmålet om «elderly onset IBD» er egen ­sykdomsentitet.

Diagnostikk

Det er vist at tid fra symptomdebut til korrekt diagnose er lenger hos eldre enn hos yngre⁷. Multimorbiditet, polyfarmasi og annen klinisk presentasjon kan gjøre IBD diagnosen vanskeligere og i tillegg er enkelte diagnostiske instrumenter (feks fecaltest) og ­diagnostiske kriterier ikke validert i eldre populasjoner⁸.

Det er viktig å husker at flere «IBD-imiterende» sykdommer ses hyppigere hos eldre. Typisk er infeksiøs kolitt (spesielt Clostridium difficile kolitt), iskemisk kolitt og mikroskopisk kolitt. Mindre kjent er SCAD (segmental colitis associated with diverticula) hvor man finner velavgrensede forandringer i samme område som ­divertikler, mens rektum oftest er spart. Videre er medikament­assosiert kolitt (bla NSAIDS), stråleindusert kolitt og solitary rectal ulcer syndrome viktige differensialdiagnoser hos eldre. ­Histologisk kan det være vanskelig å skille disse tilstandene.

Behandling

Få studier inkluderer eldre, «ingen» studier inkluderer gamle (>75 år). Vi har derfor begrenset evidens for effekt og bivirkninger hos eldre med IBD. I utgangspunktet er intet behandlingsvalg direkte kontraindisert hos eldre, men komorbiditet (spesielt tidligere malignitet og hjertesvikt) samt polyfarmasi med mange potensielle interaksjoner kan begrense behandlingsvalget. Husk også at eldre kan ha problemer med å bruke lokalbehandling. Samtidig er det viktig å ta stilling til tidsperspektivet for behandlingen; er det like viktig hos  85 åringen å oppnå mukosal tilheling, eller er symptomfrihet et tilfredsstillende behandlingsmål?

5-ASA preparater vurderes stort sett som trygge, men forsiktighet må utvises ved nyresvikt som øker halveringstiden. I kombinasjon med thiopuriner kan tendens til leukopeni forsterkes.

For anti-TNF foreligger tre studier som sammenligner pasienter over 65 år som får anti-TNF med to matchede kontrollgrupper (kjønn, diagnose, sykdomsvarighet, medikasjon etc); en gruppe under 65 år som får anti-TNF og en gruppe over 65 år som får annen immunsuppresjon. I disse studiene har eldre noe dårligere respons på anti-TNF enn yngre samt økt risiko for infeksjoner og hospitalisering^9-11. Risikoen øker ved kombinasjons­behandling med thiopuriner. Anti-TNF er kontraindisert ved hjertesvikt (­NYHA-klassse 3 og 4) og malignitet. Oppstart av behandling etter ferdigbehandlet malignitet bør diskuteres med onkolog.

For anti-integriner (vedolizumab) har post-hoc analyser av ­GEMINI I og II studiene vist at det ikke var flere uønskede ­hendelser (adverse events) hos pasienter over 55 år sammenliknet med pasienter under 55 år og effekt var heller ikke ulik i ulike aldersgrupper¹². Men, det var få pasienter i gruppen over 55 år i disse studiene.

Flere studier har vist en økt risiko for lymfoproliferative syk­dommer ved thiopurinbruk, særlig hos eldre og ved kombinasjon med anti-TNF¹³. En stor metaanalyse fra 2016 som sammenstilte resultater fra 8 populasjonsbasert og 11 sykehusbasert studier beregnet et number needed to harm (NNH-altså antall man skal behandle for å indusere en tilfelle med lymfoproliferativ sykdom) på 163 til 339 for personer over 60 år på thiopurinbehandling¹⁴. Til sammenlikning var NNH rundt 2300 for pasienter mellom 20 og 29 år.  Denne artikkelen var bakgrunnen for at mange nå ­anbefaler å ikke starte thiopuriner på pasienter over 60 år samt forsøke å seponere hvis mulig i denne aldersgruppen.   

Methotrexat kan brukes som et alternativ for thiopurin, men man må være spesielt oppmerksom på interaksjoner med ­medika­menter som reduserer renal blodfløde og dermed renal utskillelse av ­medikamentet. Risiko for levertoksistet og cytopeni er også høy hos eldre blant annet på grunn av polyfarmasi.

Prednisolon har sine velkjente bivirkninger som kan være mer uttalt hos eldre. Man må være spesielt oppmerksomme mtp. ­osteoporose, men også ­psykiatriske bivirkninger inkludert ­induksjon av delir. Både alene og i ­kombinasjon med andre ­immunsupprimerende medisiner øker risikoen for alvorlige ­infeksjoner^15,16. Prednisolonbehandling bør begrenses så mye som mulig og budenosid vurderes som alternativ.

IBD pasienter har økt risiko for tromboemboliske ­sykdommer. Denne risikoen er størst hos de eldre og høy etter kirurgi. Husk derfor tromboseprofylakse når eldre med IBD innlegges på ­sykehus!

Kirurgi

Det foreligger en økt komplikasjonsrisiko ved IBD-kirurgi hos eldre¹⁷.  Dette er særlig assosiert til akutt kirurgi og ­pågående ­prednisolonbruk¹⁸.  Pouchkirurgi hos eldre er assosiert med ­dårligere pouchfunksjon – muligvis på grunn av dårligere ­sphinkterapparat preoperativt.

For mer detaljert gjennomgang av behandling inkludert inter­aksjoner og bivirkninger anbefales Arnott et al¹⁹ og Sturm et a^l8.

Men, hvordan behandles eldre med IBD i dag?

En stor, svensk registerstudie har sett på behandling av IBD ­diagnostisert etter 60 år²⁰. Gjennomgående ses at denne aldersgruppen får mindre anti-TNF og thiopuriner, men mer kortiko­steroider, og pasientene opereres hyppigere enn yngre IBD-­pasienter. Dette uavhengig av sykdomsalvorlighetsgrad (dvs en eldre pasient med lik alvorlighetsgrad/sykdomsaktivitet som en yngre pasient får mindre aggressiv medisinsk behandling, men ­opereres oftere). Hyppigere og tidligere kirurgi samt (for) høy bruk av steroider hos eldre er også beskrevet i flere studier^5,21,22. Det er derfor verdt å diskutere om vi faktisk er for lite aggressive med den medisinske behandlingen hos denne voksende pasientgruppen – eldre med IBD.

Oppsummering: hva er viktig å tenke på hos eldre med IBD?

• Er det virkelig IBD? (OBS IBD-imiterende sykdommer).
• Hva er behandlingsmålet? Symptomfrihet, bedret livskvalitet, mukosal tilheling? Er det like viktig å ­forhindre langtids­komplikasjoner, eller kan man være tilfreds med å ha ­oppnådd symptomlindring?
• Vær ekstra nøye med gjennomgang av tidligere ­sykdommer og medikamenter.
• Unngå langvarig prednisolonbruk!
• Husk tromboseprofylakse!

Referanser

1. Moum B, Vatn MH, Ekbom A, et al. Incidence of ulcerative colitis and indeterminate colitis in four counties of southeastern Norway, 1990-93. A prospective population-based study. The Inflammatory Bowel South-Eastern Norway (IBSEN) Study Group of Gastroenterologists. Scandinavian Journal of Gastroenterology. 1996;31(4):362-366.
2. Moum B, Vatn MH, Ekbom A, et al. Incidence of Crohn’s disease in four ­counties in southeastern Norway, 1990-93. A prospective population-­based study. The Inflammatory Bowel South-Eastern Norway (­IBSEN) Study Group of Gastroenterologists. Scandinavian Journal of ­Gastroenterology. 1996;31(4):355-361.
3. Kedia S, Limdi JK, Ahuja V. Management of inflammatory bowel disease in older persons: evolving paradigms. Intest Res. 2018;16(2):194-208.
4. Charpentier C, Salleron J, Savoye G, et al. Natural history of elderly-onset inflammatory bowel disease: a population-based cohort study. Gut. 2014;63(3):423-432.
5. Ananthakrishnan AN, Shi HY, Tang W, et al. Systematic Review and ­Meta-analysis: Phenotype and Clinical Outcomes of Older-onset ­Inflammatory Bowel Disease. J Crohns Colitis. 2016;10(10):1224-1236.
6. Taleban S, Colombel JF, Mohler MJ, Fain MJ. Inflammatory bowel disease and the elderly: a review. J Crohns Colitis. 2015;9(6):507-515.
7. Katz S, Pardi DS. Inflammatory Bowel Disease of the Elderly: Frequently Asked Questions (FAQs). The American Journal Of Gastroenterology. 2011;106:1889.
8. Sturm A, Maaser C, Mendall M, et al. European Crohn’s and Colitis ­Organisation Topical Review on IBD in the Elderly. J Crohns Colitis. 2017;11(3):263-273.
9. Cottone M, Kohn A, Daperno M, et al. Advanced age is an independent risk factor for severe infections and mortality in patients given anti-­tumor necrosis factor therapy for inflammatory bowel disease. Clinical gastroenterology and hepatology : the official clinical practice journal of the American Gastroenterological Association. 2011;9(1):30-35.
10. Desai A, Zator ZA, de Silva P, et al. Older age is associated with higher rate of discontinuation of anti-TNF therapy in patients with inflammatory bowel disease. Inflamm Bowel Dis. 2013;19(2):309-315.
11. Lobaton T, Ferrante M, Rutgeerts P, Ballet V, Van Assche G, Vermeire S. Efficacy and safety of anti-TNF therapy in elderly patients with ­inflammatory bowel disease. Aliment Pharmacol Ther. 2015;42(4):441-451.
12. Navaneethan U, Edminister T, Zhu X, Kommaraju K, Glover S. Vedolizumab Is Safe and Effective in Elderly Patients with Inflammatory Bowel Disease. Inflamm Bowel Dis. 2017;23(4):E17.
13. Beaugerie L, Brousse N, Bouvier AM, et al. Lymphoproliferative disorders in patients receiving thiopurines for inflammatory bowel disease: a prospective observational cohort study. Lancet. 2009;374(9701):1617-1625.
14. Kotlyar DS, Lewis JD, Beaugerie L, et al. Risk of lymphoma in patients with inflammatory bowel disease treated with azathioprine and 6-­mercaptopurine: a meta-analysis. Clinical gastroenterology and ­hepatology : the official clinical practice journal of the American ­Gastroenterological Association. 2015;13(5):847-858.e844; quiz e848-850.
15. Lichtenstein GR, Feagan BG, Cohen RD, et al. Serious infection and ­mortality in patients with Crohn’s disease: more than 5 years of follow-up in the TREAT registry. Am J Gastroenterol. 2012;107(9):1409-1422.
16. Brassard P, Bitton A, Suissa A, Sinyavskaya L, Patenaude V, Suissa S. Oral corticosteroids and the risk of serious infections in patients with elderly-onset inflammatory bowel diseases. Am J Gastroenterol. 2014;109(11):1795-1802; quiz 1803.
17. Bollegala N, Jackson TD, Nguyen GC. Increased Postoperative Mortality and Complications Among Elderly Patients With Inflammatory Bowel Diseases: An Analysis of the National Surgical Quality Improvement Program Cohort. Clinical gastroenterology and hepatology : the official clinical practice journal of the American Gastroenterological Association. 2016;14(9):1274-1281.
18. Sacleux SC, Sarter H, Fumery M, et al. Post-operative complications in elderly onset inflammatory bowel disease: a population-based study. Aliment Pharmacol Ther. 2018;47(12):1652-1660.
19. Arnott I, Rogler G, Halfvarson J. The Management of Inflammatory Bowel Disease in Elderly: Current Evidence and Future Perspectives. ­Inflammatory intestinal diseases. 2018;2(4):189-199.
20. Everhov AH, Halfvarson J, Myrelid P, et al. Incidence and Treatment of ­Patients Diagnosed With Inflammatory Bowel Diseases at 60 Years or Older in Sweden. Gastroenterology. 2018;154(3):518-528.e515.
21. Johnson SL, Bartels CM, Palta M, Thorpe CT, Weiss JM, Smith MA. ­Biological and steroid use in relationship to quality measures in older patients with inflammatory bowel disease: a US Medicare cohort study. BMJ Open. 2015;5(9):e008597.
22. Juneja M, Baidoo L, Schwartz MB, et al. Geriatric inflammatory bowel disease: phenotypic presentation, treatment patterns, nutritional status, outcomes, and comorbidity. Digestive diseases and sciences. 2012;57(9):2408-2415.