Irritabel tarm og fatigue

Tekst: Trygve Hausken

Pasienter med irritabel tarm (IBS) deles inn i de som har fått sykdommen etter en ­tarminfeksjon (postinfeksiøs IBS) og de pasientene som ikke kan vise til at det startet med en tarminfeksjon (idiopatisk IBS).

I den første gruppen er dysbiose, det vil si en endret tarmflora en viktig mekanisme. En tarminfeksjon og bruk av antibiotika er faktorer som gir dysbiose. IBS er en heterogen gruppe av pasienter og det er dermed flere årsaker til tilstanden. Fatigue sees nok i begge gruppene.

«Fatigue» kan defineres som en følelse av tretthet, utmattelse og manglende energi. Patogenesen bak tilstanden er kun delvis kjent. En ledende hypotese er at den er en del av en forsvarsrespons utløst av akutt ­infeksjon eller inflammasjon. Fatigue sees ved en rekke kronisk inflammatoriske sykdommer. Det påvirker livskvaliteten og reduserer i mange tilfeller arbeidsevnen, noe som fører til mange legebesøk og sykemeldinger. Alle kroniske sykdommer beskriver fatigue som en del av sykdoms­bildet. Epstein-Barr infeksjon er en av de mest kjente infeksjoner som kan gi dette. Man mener i dag at de fleste infeksjoner, forårsaket av både virus, bakterier og ­parasitter, kan gi fatigue.

Giardia Lamblia

Høsten 2004 hadde Bergen et utbrudd av mageplager pga. smitte med parasitten Giardia Lamblia. Årsaken var en lekkasje i en av vannledningene til byens drikke­vannskilde. Dette er et av de største utbruddene av vannbåren infeksjon i Norge. Mer enn 50000 ble smittet og vi regner med at >5000 ble syke. Giardia lamblia ble påvist hos 1252 personer. Og av disse fikk 1250 diagnosen post-infeksiøs IBS. ­Pasientene ble inkludert i en prospektiv studie og fikk tilsendt validerte spørre­skjema for fatigue og fatigue syndrom.

Giardia lamblia er en vannbåren infeksjon som er utbredt i de fleste land, men uvanlig i Norge. Når du blir smittet er symptomene forenlig med en gastroenteritt med akutt eller kronisk diaré. Diaréen er ikke blodig og gir magesmerter, kvalme og oppblåsthet. Behandlingen er metronidazol. En forbi­gående laktoseintoleranse er vanlig.

Ca. 140 pasienter ble henvist til sykehus høsten 2004. I januar 2005 rapporterte en betydelig andel av pasientene ­kronisk ­utmattelse/fatigue. Pasientene ble ­invitert til å delta i en longitudinell studie og ble tilsendt spørreskjema etter 3, 5 og 10 år.  De 1252 personene fikk påvist ­Giardia lamblia i avføringsprøve ble invitert og det ble sendt spørreskjema til en kontroll­gruppe som bestod av 2504 personer fra Bergen, matchet for kjønn og alder. Utkommemål var irritabel tarm syndrom (IBS) (Roma III) og kronisk utmattelse (CF) (Fatigue Questionnaire).

Etter 3, 5 og 10 år var prevalensen av IBS hhv 47, 40 og 43%, og prevalensen av ­fatigue hhv 47, 31 og 26%. I kontroll­gruppen, var prevalensen av IBS etter 3, 5 og 10 år hhv 14, 12 og 14%, prevalensen av fatigue hhv 11, 11 og 11 %. Svarprosenten hos IBS-pasientene var hhv 70, 60 og 50% og hos kontrollene hhv 35, 34 og 30% (1).

Det spesielle ved Giardiautbruddet i Bergen var at dette var en nokså homogen gruppe pasienter. De fleste var helt friske før utbruddet og ble betydelig syke. Studien viser at postinfekssiøs IBS etter Giardia Lamblia kan vare minst 10 år. Immuno­logiske mekanismer er de mest undersøkte årsaksfaktorene til slik sykdomsatferd. I 2 andre studier fra Giardia-pasienter med fatigue ble det funnet økt antall CD40 celler (2) samt abnormaliteter i NK celler i plasma (3).

Utvikling og regulering av fatigue påvirkes også av genetiske og epigenetiske forhold.

En rekke andre faktorer, slik som smerte, depresjon og sosiale forhold, kan ­modifisere eller forsterke opplevelsen av fatigue. Depresjon er den sterkeste prediktoren. Så langt er fatigue ved revmatiske sykdommer, kreft og ved kronisk utmattelsessyndrom/myalgisk encefalopati mest studert.

Fysisk fatigue eller tap av energi er et av kriteriene for alvorlig depressiv ­episode. Sammenhengen mellom fatigue og ­depressive symptomer kan derfor til dels skyldes overlappende symptomatologi.

Behandling

Man har ingen god behandling for til­standen. Siden depresjon er en sterk prediktor for tilstanden er det foreslått en rekke antidepressiva og «lykkepiller» via serotonin reseptorer uten særlig hell. Man har forsøkt gradert fysisk aktivitet uten stor suksess. En forskergruppe i Nord-Norge har lovende resultater med fekal ­trans­plantasjon hos IBS pasienter med fatigue (ikke publiserte resultater) og gruppen har fått økonomisk støtte til å gå videre med denne forskningen.

I 2015 ble behandling med rituximab foreslått som behandling av ME etter at Fluge et al (4) publiserte en lovende studie.  Oppfølgingsstudien ble gjennomført som en randomisert mulitisenter studie (RITUXME) hvor resultatet ble ­skuffende da den viste seg å ikke ha effekt (ikke publisert). Likevel har gruppen rundt Fluge fremmet hypotesen om at nedsatt pyruvat dehydrogenase-funksjon kan kobles til kronisk utmattelsessyndrom. Mekanismer som styrer aminosyrer og laktat kan være sentral (5, 6).

Det er ikke publisert systematiske studier som viser laktatøkning i plasma ved hvile ved kronisk utmattelsessyndrom. Mange pasienter beskriver dog følelse av hurtig

melkesyreopphopning (laktat) ved aktivitet. Laktatopphopningen synes å inntreffe ved

betydelig lavere muskelbelastning enn ­normalt. Alanin vil normalt øke i plasma ved muskelarbeid, parallelt med laktat.

Depresjon er den sterkeste prediktoren, men tilstanden forekommer også hos pasienter uten andre tilleggsplager. Så langt er fatigue ved revmatiske sykdommer, kreft og ved kronisk utmattelsessyndrom/myalgisk encefalopati mest studert. I de senere år er det imidlertid publisert flere studier om fatigue ved inflammatorisk tarm­sykdom. I et flertall av studiene fant man en sammenheng mellom fatigue og grad av sykdomsaktivitet, først og fremst i skillet mellom aktiv sykdom og remisjon. 40% av pasientene i remisjon rapporterte fatigue, noe som betyr at flere faktorer enn sykdomsaktivitet er av betydning. ­Samtidig irritabel tarm-syndrom foreligger hos om lag en tredel av pasientene med ­inflammatorisk tarmsykdom.

«Fysisk fatigue eller tap av energi er et av kriteriene for ­alvorlig ­depressiv episode. Sammenhengen mellom fatigue og ­depressive symptomer kan derfor til dels skyldes overlappende ­symptomatologi.»

Prevalence of Irritable Bowel Syndrome and Chronic Fatigue 10 Years after Giardia Infection. Litleskare S, Rortveit G, Eide GE, ­Hanevik K, Langeland N, Wensaas KA. Clin Gastroenterol Hepatol. 2018 Feb 28. pii: S1542-3565(18)30088-0. doi: 10.1016/j.cgh.2018.01.022. [Epub ahead of print]

Giardia-specific cellular immune responses in post-giardiasis chronic fatigue syndrome. Hanevik K, Kristoffersen E, Mørch K, Rye KP, Sørnes S, Svärd S, Bruserud Ø, Langeland N. BMC Immunol. 2017 Jan 28;18(1):5. doi: 10.1186/s12865-017-0190-3

Immunophenotyping in post-giardiasis functional gastrointestinal disease and chronic fatigue syndrome. Hanevik K, Kristoffersen EK, Sørnes S, Mørch K, Næss H, Rivenes AC, Bødtker JE, Hausken T, Langeland N. BMC Infect Dis. 2012 Oct 14;12:258. doi: 10.1186/1471-2334-12-258.

B-Lymphocyte Depletion in Myalgic Encephalopathy/ Chronic Fatigue Syndrome. An Open-Label Phase II Study with Rituximab Maintenance Treatment. Fluge Ø, Risa K, Lunde S, Alme K, Rekeland IG, Sapkota D, Kristoffersen EK, Sørland K, Bruland O, Dahl O, Mella O. PLoS One. 2015 Jul 1;10(7

Kronisk utmattelsessyndrom og pyruvat dehydrogenasefunksjon. Tronstad KJ, Fluge Ø, Mella O. Tidsskr Nor Laegeforen. 2018

Metabolic profiling indicates impaired pyruvate dehydrogenase function in myalgic encephalopathy/chronic fatigue syndrome. Fluge Ø, Mella O, Bruland O, Risa K, Dyrstad SE, Alme K, Rekeland IG, Sapkota D, Røsland GV, Fosså A, Ktoridou-Valen I, Lunde S, Sørland K, Lien K, Herder I, Thürmer H, Gotaas ME, Baranowska KA, Bohnen LM, Schäfer C, McCann A, Sommerfelt K, Helgeland L, Ueland PM, Dahl O, Tronstad KJ. JCI Insight. 2016 Dec 22;1(21)