Pauls hjørne: Trosset de prestens tale i Peer Gynt? – Om to hjerte- og nyregranskere på Ullevål

Tekst: Paul Linnestad

På museet kan vi vise fram Kiil-nyren, et dialyseapparat utviklet av professor Fredrik Kiil (1921-2015 ) på Institutt for eksperimentellmedisinsk forskning (IEMF) på Ullevål sykehus.

Kiil hadde på Kommunehospitalet i København fått erfaring med Skeggs-Leonard-nyren, der blod og dialysevæske strømmer i kanaler fremstilt av cellofanmembran og presset mellom gummiplater. Denne konstruksjonen medførte betydelige problemer med henholdsvis lekkasje når gummiplatene presses for løst sammen og obstruksjon av blodstrømmen når de presses for hardt sammen. På grunn av den store motstanden i dialyseapparatet var det nødvendig med pumpe på arteriesiden for å sikre blodsirkulasjonen.

Kiil ønsket å utvikle en kunstig nyre som var er enkel å sette sammen lekkasjefri, og som ikke ga så stor motstand at blodpumpe var påkrevet. I dette arbeidet samarbeidet han med instrumentmaker Bjørn Amundsen. Deres fremgangsrike grep var å utvikle lekkasjefrie inn- og uttak for blod og å erstatte gummiplatene med araldittplater, som er lettere å forme enn gummiplatene.

I Kiil-nyren strømmer dialysevæsken i utfresninger på platene og blodet føres motstrøms innenfor to semipermeable cellofanmembraner som legges mot hver sin araldittplate. Slik bringes dialysevæske og blod i nær kontakt over en samlet sett stor overflate og muliggjør en god utveksling av lavmolekylære stoffer med molekylvekt <40.000, f.eks. urinstoff, elektrolytter og vann.

Fredrik Kiil. Foto: IEMF, Ullevål.

Nyren pakkes ved legge plater og membraner lagvis og skru disse sammen i en ganske stor enhet som står “på høykant”, der blodet passerer fra bunn til topp og dialysevæsken fra topp til bunn. Motstanden er så lav at blodpumpe ikke er nødvendig. Pasientens hjerte sørger for pumpingen. Dialysevæsken resirkuleres fra en 300 liters tank. Dialysevæskeomløpet krever pumpe.

En firekanals nyremaskin (5 plater) har en samlet membranflate på to m2, som noenlunde svarer til den samlete overflaten til to millioner glomeruli.

Kiil-nyren vakte stor internasjonal oppmerksomhet for sin effektivitet og driftssikkerhet, og den ble brukt i store deler av verden helt fram til 1990-tallet.

Etter hvert kom kapillærnyrene med ca. 18.000 rør. Det er interessant å bemerke at den lille, hendig kapillærnyren har
omtrent samme totale dialyseoverflate som den store Kiil-nyren.

Professor Erik Enger (1927-2016) var klinikeren som tok Kiil-nyren i bruk, første gang i 1959. Han forteller at dialyseprosessen var meget tidkrevende. I tillegg til den faktiske dialysetiden på 6-8 timer gikk det med 4 timers arbeid både før og etter dialysen. Enger og sykepleier Signe Nygård laget dialysevæsken, skrubbet platene og pakket apparatet. Sykepleier startet dagen ved 5-tiden, legen slapp litt billigere og stilte ved 7-tiden. Den aller første pasienten som ble behandlet, var døende av kreftsykdom, slik at noen langvarig effekt av behandlingen ikke kunne forventes, men selve dialysen gikk teknisk greit.

Om den første vellykkete dialysen – en pasient som hadde nyresvikt post partum – forteller Enger med meget forståelig begeistring i et intervju i 2014. Det er tilgjengelig på museets hjemmeside (1). Han hadde seinere langvarig kontakt med denne pasienten.

Peritoneal dialyse var etablert som dialysemetode før hemodialysen ble introdusert, og det var peritoneal dialyse man valgte å ty til, da man i 1963 forberedte den første nyretransplantasjonen på Ullevål og måtte holde pasienten i live inntil den tilkalte spesialisten Richard Wilson ankom fra Boston. Han og professor Carl Semb (1895-1971) satte inn en nyre hentet fra pasientens mor. Dette ble den første vellykkete nyretransplantasjonen i Norge. Pasienten levde i 22 år med den godt fungerende nyren (2). Peritoneal dialyse er forøvrig stadig et meget aktuelt alternativ til hemodialyse.

Erik Enger foran Kiil-nyren, (fra Ullevål museum).

Nyretransplantasjoner ble utført på Ullevål i mange år, men funksjonen ble ble overført til Rikshospitalet i 1983, fordi det ble ansett som uhensiktsmessig å opprettholde virksomheten på to nabosykehus i samme by. Enger sier i intervjuet at han var dypt uenig i beslutningen da den ble tatt, men at han seinere endret oppfatning, og at han da fant at samlingen på ett sykehus var fornuftig.

Dialyse med Kiil-nyren ble opprinnelig forbeholdt pasienter med akutt nyresvikt i forventning om spontan normalisering av nyrefunksjonen. Dialyse innebar da å “ trå vannet” inntil pasienten ble frisk. Med muligheten for nyretransplantasjon ble indikasjonsstillingen for dialyse radikalt endret, fordi dialyse da kunne tilbys kronisk nyresyke som en bro til transplantasjon.

Hemodialysebehandling har vært et viktig hjelpemiddel ved akutte forgiftninger. I intervjuet bruker Enger metanolepisoden i Kristiansand som et illustrerende eksempel (1). Elever ved distriktshøyskolen i Kristiansand hadde feiret cupfinalen med brennevin innkjøpt på brygga fra en brasiliansk båt. Det viste seg å være metanol. 30 pasienter ble fløyet til Fornebu og ett løp av Drammensveien ble reservert for ambulansetransporten videre til Ullevål. Alle 30 ble dialysebehandlet og alle overlevde cupfinalefesten.

Fredrik Kiil var leder av IEMF, Ullevål sykehus fra 1962 til 1991. Han utviklet to forskningsfelter, ett om nyrenes funksjon og regulering av blodtrykket og ett om hjertekamrenes dynamikk og kontroll av blodstrøm. Han er beskrevet som en krevende sjef og veileder, som aldri la fingrene i mellom og kunne være brysk, men alltid saklig. Han hadde en uvanlig intellektuell kapasitet og var svært kunnskapsrik og teoretisk skolert på mange områder (3).

Kiil arbeidet på instituttet like til sin død. Jeg traff ham én gang, da jeg ba han om et videointervju for museet. Instituttlederen hadde nok advart meg, at Kiil aldri ville gå med på noe sånt, men jeg fikk en avtale med ham, og vi pratet hyggelig. Jeg hadde kikket litt på hans biografi og hadde fanget opp at han tok artium i Narvik i 1940. På min kommentar at det vel ikke ble noen skikkelig russetid, svarte han med et smil at han, som var russepresident i byen, skulle holde 17. maitalen på torget. Han hadde gruet seg skikkelig og hadde diskutert talen med faren
sin, og én umiddelbar reaksjon i aprildagene var at 17. maitalen nå heldigvis falt bort. En grusom krig har også sine mindre grusomme konsekvenser.

Fra min side var vårt møte ment som en opptakt til et seinere videoopptak, og vi avtalte et nytt møte. Da jeg dukket opp med kameramann, fortalte han meg imidlertid at jeg jo allerede hadde gjennomført intervjuet. Og jeg må jo på sett og vis gi han rett i det, da. Da gikk jeg til Erik Enger og ba han være intervjuobjekt. Det oppdraget gjennomførte han med glede og entusiasme.

Erik Enger begynte på Ullevål sykehus 25 år gammel i 1952 og var siden knyttet til 7. avdeling, Nyremedisinsk avdeling, som han ledet fra 1973 til 1983, da han gikk over i stillingen som klinikkoverlege ved Medisinsk klinikk. Han var ansvarlig for utredningen og behandlingen av nyresyke, herunder dialyse og nyretransplantasjon. Han bygget opp en meget god toksikologisk kunnskap og beredskap på Ullevål, var sentral i etableringen av Giftinformasjonen, og han fulgte opp forgiftningspasienter med hensyn til rus og psykiatri. Han engasjerte seg sterkt i etiske og medisinsk-juridiske spørsmål. Hans tverrfaglige innstilling medførte stor interesse også for blodtrykks- og hjertesykdom.

Hans nære medarbeidere kaller ham “en visjonær mentor og veileder som alltid var tilgjengelig – både ved faglige problemstillinger og ikke minst når vi på vakt sto alene med de dårligste pasientene på Ullevål. Erik likte sammensatte, tverrfaglige og vanskelige problemstillinger. Her kunner han spille på hele sitt repertoar – og til slutt skjære igjennom. Dette kunne hos noen oppfattes som egenrådighet, men vi som jobbet nær ham, satte stor pris på nettopp denne egenskapen, og at han alltid var den som tok de vanskeligste avgjørelsene selv – i stedet for at en yngre kollega skulle bære slike bører. Denne forbilledlige lederadferd burde flere følge” (4).

Enger har jeg hatt kontakt med i flere sammenhenger, først som student. I vår kullbok er han beskrevet som den mest interessante personlighet på 7. avd., selvbevisst og arrogant og med følgende underskrift under bildet av ham: “verdensmester i nyresykdommer, olympisk mester i forgiftninger og kretsmester i psykiatri og etikk” (6). Det kan sies litt av hvert om vår formulering, men vi har som studenter i alle fall oppfattet hans store faglige dyktighet og allsidighet, og vi satte stor pris på han som en meget god lærer. Seinere har jeg som lege på medisinsk avdeling, som sjeflege på Ullevål, som rådgiver i Helsedirektoratet og som museumsvokter på Ullevål hatt flersidig kontakt med ham og har høyt verdsatt hans omfattende kunnskaper og gode judisium.

Så tilbake til overskriften og prestens tale fra Peer Gynt: “vi vil ej granske hjerter eller nyrer; det er ej hverv for støv, men for dets styrer” (5). Ullevålkjempene Kiil og Enger har nettopp viet seg til hjerte- og nyregransking og kan derfor oppfattes å ha opptrådt i strid med prestens tale. Imidlertid kan vi ikke kalle dem støv. Faktisk har de begge i nekrologer, skrevet av nære medarbeidere, fått betegnelsen bauta, en uhyre sterk vurdering, som i mer profan terminologi overbevisende må svare til “terningkast 6” (3,4). Nekrologen kan betraktes som den siste peer review. Nei, støv var de så visst ikke, Kiil og Enger. Kanskje opptrådte de i pakt med prestens tale tross alt?

Referanser

1. www.sykehushistorier.no/ullevål museum-leger/personer
2.  Lie, Mons. De første levertransplantasjonene i Norge og veien dit.
   Tidsskr Nor Legeforen nr 23-24 2015; 135: 2188-9
3. Sejersted OM et al. Nekrolog, Fredrik Kiil. Aftenposten 2. januar 2016
4. Eide I et al. Nekrolog, Erik Enger. Aftenposten 27. juni 2016
5. Ibsen H. Peer Gynt. Femte handling / kirkegård i en højtliggende fjeldbygd
6. Terjesen T, red. De medisinske kandidaters kullbok, Oslo, våren 1967, s. 16