Norsk veileder for diagnostikk og behandling av kronisk pankreatitt

Tekst: Trond Engjom, Dag Hoem, Jan Magnus Kvamme, Anne Waage, Truls Hauge og Georg Dimcevski


temaforfattere

Årsaker til kronisk pankreatitt (KP)

De vanligste årsakene til KP er alkohol og røyking, ofte i kombinasjon, og senfølger etter tilbakevendende, ubehandlet gallestenssykdom. Hyperlipidemier, hemokromatose, hyperkalsemier, medikamenter, autoimmune og genetiske årsaker. Ca. 20 % er idiopatiske.

Diagnose

Diagnosen stilles ved kombinasjon av kliniske, bildediagnostiske, funksjonelle og morfologiske kriterier.

Bildediagnostikk

  • Computertomografi (CT), magnetisk resonans (MR)-skanning, og endoskopisk (EUS) eller transabdominal ultralyd (UL) kan brukes til å påvise forandringer ved KP. Ved tidlig/mild grad av KP er endoskopisk ultralyd den mest sensitive bildediagnostiske metoden. Sekretinstimulert MR kan påvise tidlige duktale forandringer.
  • CT med i.v. kontrast er foretrukket metode for å kartlegge komplikasjoner eller forverring av etablert KP.

Histologi

  • Finnålsaspirasjon eller biopsi er kun indisert ved mistanke om cancer pancreatis.

Utredning med tanke på etiologi

  • Ved etablert diagnose kronisk pankreatitt bør overveielser vedrørende årsak gjøres.
  • Anamneseopptak som gir oversikt over alkoholforbruk og røykevaner.
  • Tidligere gallestenssykdom og tidligere pankreatitter bør dokumenteres.
  • Blodprøveutredning mtp. hyperlipidemier eller forstyrrelser i kalsiumstoffskiftet bør tas.
  • Anatomisk kartlegging mtp. medfødte utviklingsanomalier kan være aktuelt.
  • Kronisk pankreatitt hos slektninger bør kartlegges.
  • Hos unge pasienter med idiopatisk kronisk pankreatitt, pasienter <25 år med første gangs idiopatisk, akutt pankreatitt eller pasienter med en eller flere førstegradsslektninger med idiopatisk KP eller kjent hereditær KP bør genetisk utredning mtp. PRSS1-mutasjon tilbys. Ved påvist mutasjon tilbys genetisk veiledning. Denne gruppen har kumulativ risiko for pankreasadenokarsinom på 49-55 % innen 75 år (4). Nytten av kreftscreening i denne gruppen er ikke avklart.
  • Indikasjon for testing på SPINK, CFTR-mutasjoner eller CTRC-mutasjoner er ikke avklart og bør foregå innenfor rammen av forskningsprotokoller.

Eksokrin pancreasinsuffisiens (EPI)

Tilgjengelige metoder i Norge:

  • Fekal elastase 1 (FE-1) er den mest tilgjengelige metoden i Norge. Testen er enkel, non invasiv og rimelig, og prøven er stabil for transport. FE-1 har dårlig sensitivitet for mild EPI. Metoden kan gi falske positive verdier ved vandig diaré. Verdier <200 µg/g indikerer eksokrin svikt.
  • Endoskopisk sekretinstimulert test (EST) kan være indisert for å skille primær pankreassvikt fra stimuleringssvikt (sekundær svikt) eller ved mistanke om falsk positiv elastase (5;6).
  • C13 ”mixed triglycerid breathtest” (MTB) har en viktig plass i de europeiske retningslinjene og kan brukes ved mistanke om tidlig EPI eller falsk positiv FE-1.
  • Sekretinstimulert MRCP med funksjonsundersøkelse.
    Kan estimere volum og gir bedre sidegangsfremstilling.
  • Måling av fett i feces. Tilgjengelig få steder. Krever samling av avføring over 3 dager på standardisert kost. Verdier >7 g/døgn indikerer steatoré.

Anbefalt bruk:

  • Ved KP-diagnostikk: FE-1. Ved tvil om resultatet: Gjenta testen. Ved fortsatt tvil etter 2 tester: Vurder supplerende tester dersom tilgjengelige.
  • Årlig evaluering av KP:
    • KP-pasienter uten påvist EPI bør screenes årlig med FE-1.
    • KP-pasienter på pancreasenzymsubstitusjon følges med kliniske og ernæringsparametre (vekt, BMI, tilstedeværelse av steatoré, beinmassemålinger, D-vitaminstatus)
  • Ved terapisvikt/økende behov for pancreasenzymer: Fecalt fett eller MTB.

Behandling med pancreasenzymer

  • Indisert hos patienter med KP og eksokrin pancreasinsuffisiens.
  • Vanlig dosering er 40.000-80.000 IE lipase til store måltider og 25.000-40.000 IE til mindre måltider. Doseringen bør individuelt tilpasses pasientens kostvaner. Høyere doser kan være nødvendig i enkelte tilfeller. En frisk pancreas skiller ut ca. 200.000 lipaseenheter til et større måltid.
  • Protonpumpehemmere kan forsøkes ved manglende eller suboptimal effekt av pancreasenzymer.

 

Endokrin insuffisiens

Screening og oppfølging

  • Ikke-diabetiske patienter med KP bør måle HbA1c minimum
  • 1 gang pr år.
  • Patienter med latent diabetes eller pasienter med langvarig og alvorlig EPI krever ekstra årvåkenhet og bør måles minimum 2 ganger per år.
  • Ved etablert diabetes sekundært til KP sees samme forekomst av vaskulære komplikasjoner (retinopati, nefropati og nevropati) som hos andre pasienter med diabetes. Disse pasientene bør følges opp som ordinære diabetespasienter mtp. utvikling av komplikasjoner.

Behandling av sekundær diabetes

  • Pasienter med diabetes sekundært til KP har redusert glukagonrespons og derfor betydelig tendens til hypoglykemier, spesielt i forbindelse med alkoholinntak. Behandlinger som kan forårsake hypoglykemi (sulfonylureastoffer og insulin) bør derfor brukes med forsiktighet.
    • Ved mild/tidlig påvist sekundær diabetes (HbA1c <8 %) ved debut kan metformin forsøkes.
    • I alvorlige tilfeller (HbA1c ≥8 % ved debut) eller progresjon av sekundær diabetes anbefales langtidsvirkende insulin, gjerne i kombinasjon med Metformin. Øvrige antidiabetika er i de fleste tilfeller uhensiktsmessige i behandlingen.

pancreas

Smerter

  • Forløpet av smertebildet hos den enkelte pasient er uforutsigbart og kan veksle mellom akutte smerteanfall eller en mer kronisk smerteprofil. Intense smerter er ofte det altoverskyggende symptom som fører til opiatavhengighet, emosjonelle og sosioøkonomiske problemer.
  • Endring i smertebildet bør gi mistanke om komplikasjoner og alltid utredes.
  • Analgetisk behandling følger den tradisjonelle smertetrappen for kroniske ikke-maligne smerter med gradvis introduksjon av analgetika med økende potens. Ikke-steroide antiinflammatoriske midler bør generelt unngås grunnet gastrointestinale bivirkninger.
  • Adjuvant analgetikabehandling (f.eks. trisykliske antidepressiva og gabapentinoider) anbefales dersom tilfredsstillende smertekontroll ikke opnås på monoterapi.
  • Ved svære smerter kan kombinasjonsbehandling med flere grupper benyttes for å oppnå hurtigere smertekontroll og nedsette risikoen for sensibilisering av smertesystemet.
  • Enzym- og antioksidantbehandling har ingen plass i smertebehandlingen ved KP.
  • Nerveblokader er dårlig dokumentert og har kun kortvarig effekt og anbefales ikke.

Endoskopisk og kirurgisk behandling

Dette er spesialisert behandling. Både vurdering av indikasjonen og selve inngrepene er utfordrende, og behandlingen er beheftet med risiko og bivirkninger. Diskusjon med og eventuelt henvisning til spesialisert avdeling anbefales.

  • Endoskopisk behandling og sjokkbølgelitotripsi kan forsøkes hos KP-pasienter med smerter og distinkte radiologiske foran
    dringer. Det er ikke klar sammenheng mellom symptomer og grad av dilatasjon av pancreasgangen. Hvor lenge forandringene har stått spiller en rolle for prognosen ved behandling. Dersom en legger vekt på å oppdage komplikasjoner av nyere dato, har en stor andel av pasientene med vellykket intervensjon mot konkrementer/stenoser, bedring i smerter.
  • Symptomgivende stenoser i ductus choledochus kan behandles med ERCP og stenting (plaststent, eventuelt SEMS).
  • Tydelige og symptomgivende (smerter, residiverende pankreatitter) dilatasjon av pankreasgangen (>6 mm) der obstruktiv årsak identifiseres kan forsøkes behandlet endoskopisk eller kirurgisk (papillotomi, stent, litotripsi eller stenekstraksjon) (7-9).
  • Pancreaspseudocyster med stor diameter, eller med lokalisasjon som gir obstruksjonssymptomer med nær relasjon til mage-tarm-kanalen, kan behandles med transmural (EUS-veiledet) drenasje (9;10).
  • Kirurgisk behandling kan bli aktuelt hos pasienter med behov for avlastning av pancreasgangen (pancreatico-jejunostomi) hvor endoskopisk stentbehandling ikke er mulig av tekniske grunner, men bør også vurderes som alternativ til mangeårige, repeterte endoskopiprosedyrer med stentbytte. Både varighet av symptomer, antall endoskopiske prosedyrer og opiatbruk kan påvirke resultatet etter kirurgisk behandling. Det er derfor viktig med multidisiplinær vurdering av pasientene på et tidlig tidspunkt (11). Kombinasjon av reseksjon og avlastning (Freys prosedyre) er aktuelt hvis det samtidig med dilatasjon av gangen foreligger patologi med konkrementer og fibrose i parenkymet (”smertetrigger”) (12). Hepatikojejunostomi ved stenosering av ductus choledochus og kirurgisk gastrocystostomi hvis pseudocyste ikke er tilgjengelig for endoskopisk drenasje må også vurderes. Whipples operasjon bør utføres ved mistanke om malignitet. I sjeldne tilfeller kan total pankreatektomi være indisert, samtidig øycelletransplantasjon må da vurderes (13).
  • Vaskulære komplikasjoner
    • Ved pseudoaneusrisme på a. lienalis anbefales transarteriell embolisering.
    • Ved fersk trombose av v. lienalis anbefales antikoagulationsbehandling. Asymptomatiske gastriske varicer, som følge av v. lienalis-trombose, krever ikke behandling. Ved blødning anbefales embolisering eller splenektomi.

Ernæring

  • Den dårlige ernæringstilstanden ved KP skyldes dels mang-lende inntak av næringsstoffer pga. f.eks. alkoholinntak og smerter, men også malabsorpsjon. Graden av underernæring øker risikoen for komplikasjoner og har en negativ prognostisk påvirkning.
  • Alle patienter bør screenes for ernæringsrisiko. Adekvat systematisk screening bør brukes.
  • Livsstilsråd vedrørende røyk og alkoholinntak skal gis og gjentas.
  • Risikopasienter bør henvises til ernæringsfysiolog for gjennomgang av energi- og proteinbehov og kostveiledning.
  • De fleste pasienter med KP kan behandles med en kombinasjon av kostveiledning, tilskudd av pancreasenzymer og god analgetisk kontroll.
  • Ved manglende vektoppgang og/eller steatoré vurderes økning i enzymdosen.
  • Ved utilstrekkelig kostinntak suppleres det med kosttilskudd
    og sondeernæring. Standardpreparater kan vanligvis brukes. Dersom en har problemer med inntak av enzymer, kan MCT-baserte eller peptidbaserede preparater forsøkes.
  • Risiko for utvikling av osteoporose og frakturer. Det anbefales måling av D-vitamin regelmessig. Benmassemålinger bør utføres hos pasienter med påvist ernæringsmessig risiko eller malabsorbsjon. Videre følges alminnelige retningslinjer for håndtering av osteoporose.

Neoplasi

  • Risiko for adenokarsinom i pancreas er estimert til <5 % livstidsrisiko. Rutinemessig surveillance er kun aktuelt hos høyrisikopasienter med heriditær pankreatitt (25-49 % livstidsrisiko) (4;14). Anbefalt screeningmodalitet og intervall er ikke avklart. MR pancreas er et ikke-invasivt alternativ, mens endoskopisk ultralyd (EUS) med mulighet for finnålsaspirasjon sannsynligvis er det mest sensitive alternativet.

Kontroll og oppfølging

  • Oppfølgingsbehovet avhenger av graden av symptomer
    og ernæringssvikt.
  • Pasienter med KP bør monitoreres med tanke på å oppdage
    og håndtere ovennevnte komplikasjoner.
  • Pasientene kan ofte følges hos fastlege. Pasienter med høyt symptomnivå, uhåndterlig ernæringssvikt, eller der en tenker seg behov for endoskopisk eller kirurgisk intervensjon, bør henvises til spesialiserte avdelinger med mulighet for multidisiplinær diskusjon/møter og behandling.

Referenser

  1. Drewes AM, Frokjaer JB, Jørgensen MT, Knoop F, Mortensen MB, Schaffalitzky de Muckadell O, et al. Diagnostik og behandling af kronisk pankreatit. Dansk Selskab for Gastroenterologi og Hepatologi . 2015. 27-8-2015. Available at: http://www.dsgh.dk/images/guidelines/pdfversion/Kronisk_Pankreatit_2015.pdf. Last accessed 2015.10.19
  2. Mayerle J, Hoffmeister A, Werner J, Witt H, Lerch MM, Mossner J. Chronic pancreatitis–definition, etiology, investigation and treatment. Dtsch Arztebl Int 2013 May;110(22):387-93.
  3. Conwell DL, Lee LS, Yadav D, Longnecker DS, Miller FH, Mortele KJ, et al. American Pancreatic Association Practice Guidelines in Chronic Pancreatitis: evidence-based report on diagnostic guidelines. Pancreas 2014 Nov;43(8):1143-62.
  4. Rebours V, Boutron-Ruault MC, Schnee M, Ferec C, Maire F, Hammel P, et al. Risk of pancreatic adenocarcinoma in patients with hereditary pancreatitis: a national exhaustive series. Am J Gastroenterol 2008 Jan;103(1):111-9.
  5. Erchinger F, Engjom T, Tjora E, Hoem D, Hausken T, Gilja OH, Dimcevski G. Quantification of pancreatic function using a clinically feasible short endoscopic secretin test. Pancreas 2013 Oct;42(7):1101-6.
  6. Stevens T, Conwell DL, Zuccaro G, Jr., Lewis SA, Love TE. The efficiency of endoscopic pancreatic function testing is optimized using duodenal aspirates at 30 and 45 minutes after intravenous secretin. Am J Gastroenterol 2007 Feb;102(2):297-301.
  7. Forsmark CE. Management of chronic pancreatitis. Gastroenterology 2013 Jun;144(6):1282-91.
  8. Rosch T, Daniel S, Scholz M, Huibregtse K, Smits M, Schneider T, et al. Endoscopic treatment of chronic pancreatitis: a multicenter study of 1000 patients with long-term follow-up. Endoscopy 2002 Oct;34(10):765-71.
  9. Hoffmeister A, Mayerle J, Beglinger C, Buchler MW, Bufler P, Dathe K, et al. [S3-Consensus guidelines on definition, etiology, diagnosis and medical, endoscopic and surgical management of chronic pancreatitis German Society of Digestive and Metabolic Diseases (DGVS)]. Z Gastroenterol 2012 Nov;50(11):1176-224.
  10. Gouyon B, Levy P, Ruszniewski P, Zins M, Hammel P, Vilgrain V, et al. Predictive factors in the outcome of pseudocysts complicating alcoholic chronic pancreatitis. Gut 1997 Dec;41(6):821-5.
  11. Dutch Pancreatic Study Group. Arch Surg 2012 Oct; 147 (10): 925-32
  12. Frey CF & Smith GJ. Pancreas 1987 (2) 701-702
  13. Bramis K, Gordon-Weeks AN, Friend PJ, Burls A, Silva MA, Dennison AR Systematic review of total pancreatectomy and islet autotransplantation for chronic pancreatitis. BJS 2012 ; 99: 761-766.
  14. Raimondi S, Lowenfels AB, Morselli-Labate AM, Maisonneuve P, Pezzilli R. Pancreatic cancer in chronic pancreatitis; aetiology, incidence, and early detection. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2010 Jun;24(3):349-58.
NGF
Opphavsrett: ©Norsk gastroenterologisk forening
Ansvarlig redaktør: Stephan Brackmann
Webmaster og design: www.drd.no
Følg oss på: Twitter og Facebook