Blinkskuddet – ERCP med papillotomi og steinekstraksjon hos en 6 uker gammel gutt

Tekst/foto: Vemund Paulsen og Lars Aabakken, Gastrolab, Ingegerd Aagenæs og Lise Heiberg, Radiologisk avdeling. Anniken Bjørnstad Østensen, Barnemedisinsk avd., OUS-RH.

Pasienten er en 6 uker gammel gutt med ukomplisert svangerskapet og fødsel en uke før termin. Han hadde normal fødselsvekt og ingen kjent familiær sykdomsdisposisjon. Han var i fin form og spiste godt de første ukene. 5 uker gammel ble han innlagt på lokalsykehuset med ikterus og avfarget avføring. Ultralyd av lever og galleganger ved lokalsykehuset viste dilaterte galleganger og ga mistanke om steinsykdom. Han ble overflyttet Rikshospitalet for videre utredning og behandling.

Ved klinisk undersøkelse var det intet å bemerke utover lett ikterus, vekt 4178 g. Blodprøver viste total-bilirubin 76 µmol/L, konjungert bilirubin 68 µmol/L, gallesyrer 64 µmol/L, GT 795 U/L, ALP 396 U/L, ASAT 48 U/L, ALAT 45 U/L, INR 1,0 og CRP 2,9 mg/L. Normale prøver for øvrig. Ultralyd (bilde 1) og MRCP (bilde 2) viste dilaterte intra- og ekstrahepatiske galleganger og ga mistanke om gallesludge/-konkrementer i galleblæren og i choledochus. Det ble derfor utført ERCP. Undersøkelsen ble utført med et pediatrisk duodenoskop fra Olympus og med minipapillotom. Papilleåpningen var som forventet diskret, men kanyleringen gikk greit, og guidewire gled lett opp i intrahepatiske ganger. Kolangiogrammet viste anatomisk normale, men generelt dilaterte ganger helt ned mot papillen og små fylningsdefekter distalt (bilde 3). Det ble utført papillotomi, og løse konkrementer kvitterte umiddelbart (bilde 4). Vi har ikke ekstraksjonsballong tilpasset endoskopet, men trakk en lett bøyd papillotom gjennom det ekstrahepatiske gangforløpet flere ganger hvorpå det tømte seg ytterligere konkrementer. Pasienten var subfebril etter prosedyren, CRP steg til 29 mg/L, og det ble gitt antibiotika i noen dager på mistanke om mild prosedyrerelatert kolangitt. Det tilkom ingen amylasestigning. Det videre forløpet var ukomplisert med rask og komplett normalisering av leverprøvene. Det ble ikke avdekket noen tilgrunnliggende årsak til gallegangskonkrementene.

ERCP hos spedbarn er en relativt etablert metode, men gjøres på et fåtall sentre. Indikasjonen er oftest diagnostisk avklaring av medfødte misdannelser som gallegangsatresi og choledochuscyster, særlig der ikke-invasive undersøkelser er inkonklusive (1,2). Terapeutiske ERCP-prosedyrer gjøres sjelden hos oss på de aller minste, men vi ser av og til steinsykdom, som vist i denne kasuistikken.

Bilde-1

Bilde 1: Ultralyd med fremstilling av et 4 x 2 mm stort konkrement i Ductus hepaticus communis.

Bilde2

Bilde 2: MRCP viser dilaterte galleganger og fylningsdefekter (gul pil) i Ductus choledochus.

Bilde3

Bilde 3: ERCP. Kolangiogrammet viser vide ganger, men konkrementene fremkommer mindre tydelig enn på MRCP/ultralydbildene.

Bilde-4

Bilde 4: Endoskopisk bilde av papillotomisnittet og en gallestein ekstrahert til duodenum.

Refereanser

  1. Saito et al. Role of Pediatric Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography in an Era Stressing Less-Invasive Imaging Modalities. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2014 Aug;59(2):204-9
  2. Aabakken et al. Utility of ERCP in neonatal and infant cholestasis,
    Journal of Laparoendoscopic & Advanced Surgical Techniques.
    June 2009, 19(3): 431-436
NGF
Opphavsrett: ©Norsk gastroenterologisk forening
Ansvarlig redaktør: Stephan Brackmann
Webmaster og design: www.webpress.no
Følg oss på: Twitter og Facebook