Arnold Berstad.
Plager som tilskrives inntak av spesielle matvarer (matoverfølsomhet) er ofte vanskelige å forstå seg på. Negative funn ved vanlige undersøkelser som blodprøver, ultralyd og endoskopier kan virke beroligende, men også frustrerende. Det er generelt lite kompetanse blant helsepersonell angående matoverfølsomhet og den alternative medisin utnytter dette.
Helsedirektoratet arrangerte derfor et større møte om matallergi og intoleranse i Oslo i 1996 med forelesere fra inn- og utland, og det ble konkludert med at det burde opprettes kompetansesentra for matallergi i alle helseregioner. Dette ble fulgt opp med to Stortingsmeldinger som sa at matoverfølsomhet skulle være prioritert forskningsområde, og det ble bevilget midler gjennom Forskningsrådet. Professor Erik Florvåg (allergolog) og undertegnede begynte straks å arbeide med saken, og i 2001 etablerte vi MAI (MatAllergi og –Intoleranse)-gruppen ved Haukeland Universitetssjukehus, en tverrfaglig gruppe av spesialister i allergologi, gastroenterologi, psykiatri og ernæring som samarbeidet om utredning og behandling av pasienter med matoverfølsomhet etter en på forhånd avtalt protokoll.
Fokus var på mageplager som pasientene selv mente skyldtes matintoleranse (uforklart, selv-rapportert matoverfølsomhet). Siden pasientene ofte mistenkte allergi, fant vi det naturlig å starte med allergologisk utredning, inkl. atopisk sykehistorie, total og spesifikk IgE i blod og hudprikktest, samt ernæringsmessig vurdering ved klinisk ernæringsfysiolog. Pasienten ble så henvist videre, først til gastroenterologisk og deretter til psykiatrisk undersøkelse. Innholdet i den gastroenterologiske utredningen varierte over tid, avhengig av hvilke forskningsprosjekter som var aktuelle. Den psykiatriske utredningen besto av spørreskjemaer samt psykiatrisk mini-intervju. Dobbel-blind matprovokasjon ble utført av ernæringsfysiolog når nødvendig.
Praktisk talt alle pasientene hadde irritabel tarm (IBS) etter Roma-kriteriene. Dessuten hadde mange pasienter ekstra-intestinale plager og skåret høyt på ”Subjective Health Complaints”. På tross av at det var lite å finne ved vanlig organundersøkelse, var livskvaliteten ofte betydelig redusert. Leger tenker nesten reflektorisk på psykiatri når pasienten har mange forskjellige plager som ikke kan forklares ved somatisk patologi. Den psykiatriske undersøkelsen viste da også som forventet at psykologiske faktorer var mye mer dominerende hos pasientene enn hos kontrollpersoner fra Folkeregisteret. Hele 57% av pasientene fikk diagnostisert en psykiatrisk forstyrrelse, herav 34% en angstlidelse. Det store spørsmålet er likevel om de psykologiske problemene er primære eller sekundære. Spesielt var det ”sykdomspesifikk angst” (høy skår på Visceral Sensitivity Index, VSI) som pekte seg ut som en viktig psykologisk faktor. Interessant nok kunne vi vise at høy VSI-skår var sterkt korrelert til forventninger om plager etter inntak av mat. I en multippel regresjonsanalyse kunne vi vise at generell angst og depresjon ikke var korrelert til graden av plager, kun sykdomspesifikk angst eller forventninger om plager var signifikant uavhengig prediktor. Denne prediktoren forklarte imidlertid kun 10% av variansen i graden av mageplagene. Alder var eneste prediktor for ekstra-intestinale plager. Det vil si at 90% av variansen i grad av plager ikke kunne forklares av psykologiske faktorer, noe som gjør at vi tror at betydningen av psykologiske faktorer ved matoverfølsomhet kan være noe overdrevet.
Brød og frukt var blant de matvarene pasientene hyppigst klaget over at de ikke tålte, altså karbohydratrike matvarer. Fordøyeligheten av karbohydrater varierer betydelig. Opp til 20% blir ikke absorbert i tynntarmen, men går videre til tykktarmen hvor en del blir fermentert av bakterier til gass (hydrogen, metan, karbondioksid) og korte fettsyrer (eddik-, propion- og smørsyre), som har viktige fysiologiske effekter. Fettsyrene bidrar ernæringsmessig og både gassen og fettsyrene medvirker til normal tykktarmsfunksjon. Interessant nok kunne vi vise at et ufordøyelig, men fermenterbart karbohydrat, som laktulose, ofte reproduserte pasientenes plager. Klassisk IgE sensitivisering mot spesifikke kostproteiner derimot, var sjelden en klar årsak. Matoverfølsomhet kan altså i betydelig grad trigges av tungt fordøyelige karbohydrater og kanskje i mindre grad av proteiner i kosten. Dessuten, at plagene kunne reproduseres av karbohydrater, viser at pasienten har rett – plagene kan skyldes maten! Det passer med det pasientene forteller: De har ingen plager om natta, når de faster, etter tarmskylling eller når de får tømt seg fullstendig. Det er altså mulig, både å reprodusere og å ta bort mageplagene.
Dette minner meg om magesårsykdommen. For 20 år siden var også den en psykosomatisk sykdom, i alle fall i Bergen. Men etter oppdagelsen av Helicobacter pylori, opplevde vi et paradigmeskifte. Pasientene, som rett nok var unormalt belastet med angst og depresjon, ble gradvis kvitt alle sine problemer, inkl. de psykologiske, straks magesåret tilhelet. Jeg tror vi vil se det samme når det gjelder matoverfølsomhet. Hvis vi kan fjerne plagene, vil naturligvis forventninger om plager etter hvert også forsvinne, og da blir det ikke mye igjen av psykiatrien. Noen vil innvende at selv om mageplagene kan modifiseres, vil nok de ikke-gastroenterologiske plagene fortsatt være der. Vel, det skal bli spennende å se. Mye tyder på at de systemiske symptomene i stor grad er immunmedierte og at roten til disse kan sitte i gastrointestinaltraktus. Stadig nye funn, inkl. våre funn av økt BAFF (B-cell activating factor) i blod og tarmskyllevæske, tyder på immunologisk dysregulering hos mange av pasientene.
Vi lærte mye av de som fikk IBS etter giardiaepidemien i Bergen i 2004. Selv om disse pasientene hadde mest plager fra magen og relativt lite ektra-intestinale problemer, fikk også noen av disse leddplager og kronisk tretthet. Det er kjent at pasienter med aktiv giardia-infeksjon kan ha intestinal malabsorbsjon. Siden det er lite trolig at patogenesen for mageplagene under og etter infeksjonen er vesentlig forskjellig, undersøkte vi og fant at også mange av de med postgiardiasis IBS hadde malabsorbsjon, både av fett og karbohydrat, og mageplager som kunne reproduseres av tungt fordøyelige, fermenterbare karbohydrater. Det ser altså ut til at selv om årsaken til problemene sitter høyt i tynntarmen (de fleste Giardia lamblia parasittene sitter i duodenum), kan det være tykktarmen som er symptomgeneratoren. Kanskje gjelder det generelt ved matoverfølsomhet. Pasienter med ”atopisk tarm” (se nedenfor), for eksempel, har forstyrrelser som om de skulle ha giardiainfeksjon i tynntarmen. Det virker som om tykktarmen, dvs. den fermenterende floraen, da ikke greier jobben sin. Når tynntarmen slipper for mye karbohydrat over i tykktarmen, greier ikke de fermenterende bakteriene å ta unna. Det meste av fermenteringen foregår normalt proksimalt i kolon, men nå sendes halvfabrikata videre. Om fermenteringsproblemene i tykktarmen skyldes for lite bakterier, feil bakterier eller om det er malabsorbsjonen alene som har skylden, er vanskelig å si. I alle fall er det nå blitt betydelig større interesse for rollen den intestinale mikrofloraen spiller, både fermenteringsmessig og immunologisk.
Selv om pasientene sjelden hadde klassisk IgE-mediert matallergi, så var atopisk sykdom hyppig blant pasientene. Seksti-en % av pasientene hadde atopisk sykehistorie og/eller patologisk spesifikk IgE eller hudprikktest. Mange pasienter hadde også høy total IgE i blod, et funn som viser at pasienten er sensibilisert for ett eller annet. Mastcellene har reseptorer for IgE på overflaten og der var signifikant korrelasjon mellom antall armerte mastceller i tynntarmslimhinnen og serumnivået av total IgE. Vi vet ikke sikkert betydningen av økt antall armerte mastceller i tynntarmen, men disse mastcellene kan være relatert til visceral hypersensitivitet, som ofte karakteriserer pasienter med IBS og kanskje spesielt pasienter med atopisk tarm. Histamin og histamin-reseptorer finnes både perifert og sentralt og kan gi forstyrrelser i det autonome nervesystemet. For eksempel vil histamin-stimulering øke sympaticus- og redusere parasympaticus- (vagal) tonus. Vi har i flere tidligere arbeider vist at funksjonell dyspepsi er relatert til lav vagustonus (lav hjerte-frekvensvariabilitet), men atopi verken tenkte eller undersøkte vi på den gangen, dessverre. Det er med stor tilfredshet jeg nå registrerer at interessen for histamin er på vei tilbake, og kanskje vil vi oppleve en ny ”histaminblokker-interesseboom”. Det ville vært morsomt!
Havregrynsgrøt kan være en god start på dagen. Det tåler de fleste, inkl. pasienter med matoverfølsomhet. Pasientene bør ellers redusere inntaket av de omtalte tungt fordøyelige, fermenterbare karbohydratene, spesielt de som kalles FODMAP (fermentable oligo-, di- and monosaccharides and polyols), som det finnes mye av i brød, frukt og grønnsaker. Fordøyeligheten av karbohydrater bedres betydelig ved oppvarming, for eksempel ved koking av grønnsaker og risting av brødskivene. Varm lunch er å foretrekke. Tran/selolje har også interessante (prostaglandinhemmende?) effekter. Medikamentelt stiller vi foreløpig svakt, men flere mastcellestabilisatorer, H1-reseptorantagonister og immunhemmende biologiske medikamenter er under utprøving.
De som ønsker å vite mer om det jeg her har vært inne på, kan kontakte mine doktorander (Gülen Arslan Lied, Mette Helvik Morken, Jørgen Valeur, Kristine Lillestøl, Ragna Lind, Kine Gregersen) direkte eller søke deres publikasjoner på internett.
Til slutt vil jeg tilbake til utgangspunktet: Hvor ble det av myndighetenes bevilgninger til forskning på matoverfølsomhet? Det er interessant og viser hvor vanskelig (og farlig) strategisk forskning er. De som legger de strategiske føringene, har ofte i alt for stor grad en oppfatning av hvor løsningen ligger, og i dette tilfellet ble det nok lagt for stor vekt på klassisk allergi og psykiatri som årsaksfaktorer. Kanskje var det medvirkende til at vi aldri så noe av midlene. Dessuten, når en starter fra grunnen av slik vi gjorde, er det vanskelig å konkurrere med de som allerede er etablerte på området og som i tillegg har føringene i ryggen. Nå satser Helsedirektoratet igjen på å ruste opp allergikompetansen, inkl. utredning og behandling av matoverfølsomhet, i regionene. Hvis gastroenterologien skal få noe av disse nye midlene, må interessen for matoverfølsomhet i gastromiljøene skjerpes betydelig! En mer sofistikert utredning mtp. IgE-mediert sykdom, vil neppe alene gavne mange pasienter. Innsikt i gastrofysiologien, og ikke minst kolonfysiologien, er avgjørende. Allergikompetanse er viktig og nyttig i et samarbeidsmiljø, men hovedansvaret for pasientene må etter min mening ligge hos gastroenterologene.
