Invalidiserande besvär med kroniskt illamående och kräkningar kan förekomma vid många mag-tarmsjukdomar. Välkända sådana tillstånd är svår diabetesgastropares, svår idiopatisk gastropares och gastropares efter vissa former av övre gastrointestinal kirurgi. Kroniska kräkningar kan också förekomma vid svår funktionell dyspepsi utan att patienten har någon fördröjd magsäckstömning.
Traditionella antiemetiska läkemedel har en självklar plats vid behandling av svåra gastroparesbesvär. Sista 10 åren har gastrisk elektrostimulering (GES) blivit ett viktigt alternativ för terapirefraktära patienter. Nedan kommer GES att beskrivas närmare och avslutningsvis diskuteras dess plats i handläggningen av svåra fall.
Permanent pacemakerimplantation för GES utfördes första gången på en patient i Memphis med svår diabetesgastropares som 1992 erhöll implantat genom öppen bukkirurgi och vars kräkningar minskade markant och långvarigt. Den laparoskopiska implantationsmetoden som idag dominerar helt introducerades av Hans Lönroth 1995 (Figur 1). Två elektroder placeras i magsäckväggen vid gränsen mellan antrum och corpus med kråkfoten som landmärke och kopplas till pacemakerdosan i bukväggen. Operationstiden för erfaren laparoskopisk kirurg är vanligen 40-50 min. Stimuleringen sker med en dubbelimpuls var 5:e sekund och styrka 5 mA vid standardstimulering. Denna stimulering har således 4 gånger högre frekvens än magsäckens naturliga elektriska rytm som är en elektrisk aktivering var 20:e sekund. Vi vet idag att man kan erhålla mycket god effekt mot illamående/kräkning utan att magsäckens tömning har förbättrats alls. Den stimuleringsenergi som används är inte tillräckligt stark för att aktivera peristaltik men kan stimulera nervändar eller nervstrukturer med låg tröskel för aktivering. Möjligen kan den den antiemetiska effekten vara en centralnervös modulering av aktiviteten i kräkningscentrum.
Synopsis: Gastrisk elektrostimulering (”gastrisk pacemaker”) är en ny behandlingsmetod vid svåra terapiresistenta besvär med illamående och kräkning. Två norska patienter med gastrisk pacemaker är världsunika.
Figur 1.
Efter de första multicenterstudierna fick stimuleringsapparaturen (Enterra, Medtronic) godkännande (licens) i USA av FDA år 2000 för indikationerna diabetisk och idiopatisk gastropares. Idag har cirka 3000 patienter globalt fått gastrisk pacemaker. De samlade resultaten visar att olika sjukdomsgrupper har högst varierande svarsfrekvens. Således verkar diabetisk gastropares ha god effekt i 85-90 % av fallen medan idiopatisk gastropares har en responderfrekvens på 60-65% vid olika centra. En patientgrupp som har god svarsfrekvens är postkirurgisk gastropares där man framförallt fått erfarenhet från patienter som refluxopererats med fundoplicatio och efter denna utvecklat gastropares. Där är responderfrekvensen nästan lika hög som vid diabetesgastropares. Redan tidigt såg vi också att ytterligare patientgrupper såsom intestinal pseudoobstruktion med progredierande sjukdom och och svår funktionell dyspepsi kan svara på GES med långvarig minskning av kräkningarna.
Långtidsresultat från flera centra visar att behandling med kronisk GES inte bara miskar symtombördan utan medför en ökad livskvalitet, minskat läkemedelsbehov och minskat behov av enteral och annan stödnutrition. Behovet av slutenvård minskar också, t ex antal vårddagar för parenteral behandling av vätskekeförluster pga kräkning.
Andelen non-responders, som nämnts ovan, är ett viktigt problem. Permanent GES innebär ju ett invasivt ingrepp och är en relativt dyr behandlingsmetod varför en princip för urval av rätt patient är önskvärd. Vid Sahlgrenska har vi därför utvecklat en perkutan provstimuleringsmetod som vi använder sedan år 2004. Implantationen av de temporära elektroderna sker under gastroskopi som tar 10-15 minuter. Elektroderna placeras perkutant i magsäcksväggen med tillvägagångssätt liknande det vid bedövning för PEG. Elektroderna förankras i magsäcksväggen utan att väggen perforeras. Under provstimuleringsperioden, som hittills varit upp till 2 månader, har patienten pacemakerdosan tejpad på hudens utsida. Vi har provstimulerat drygt 35 patienter med högst varierande diagnoser. Cirka 2/3 har efter ett positivt testresultat erhållit permanent implanterad pacemaker. Detta sätt att provstimulera har för oss för oss varit ett mycket bra tillskott för att göra en bedömning av potentiell behandlingseffekt för de enskilda patienterna. Vi har även kunnat testa temporär GES på små barn vilka efter positivt testresultat fått permanent pacemaker inopererad med fortsatt god effekt på de svåra kräkningarna. Perkutan provstimulering med pacemaker förekommer än så länge bara vid Sahlgrenska sjukhuset.
Figur 2. Stegvis handläggning av gastrointestinal åkomma med illamående och kräkningar.
Den aktuella situationen är att gastrisk elektrostimulering kan övervägas vid behandling av invalidiserande illamående och kräkning där alla prövade antiemetiska medel varit utan effekt, d v s att det rör sig om läkemedelsrefraktära besvär. I och med att provstimulering nu finns tillgänglig finns det egentligen inte något helt bestämt indikationsområde utan elektrostimulering kan prövas även vid ovanligare gastrointestinala åkommor som ingen patient tidigare behandlats för. I dagsläget (2009) använder vi vid Sahlgrenska sjukhuset principen att vid relativt typisk diabetesgastropares som är läkemedelsrefraktär implanteras gastrisk pacemaker direkt utan någon provstimulering eftersom responderfrekvensen är så pass hög. Vid alla övriga indikationer, antingen det är en känd organisk sjukdom eller en funktionell sjukdom med svåra besvär, så utför vi helst provstimulering innan beslut fattas om permanent implantation. Vår erfarenhet är att patienterna också är mycket nöjda med denna handläggning. En patient som genomgått provstimulering får ju en uppfattning om hur pass bra vederbörande kan bli med elektrostimulering och har därför lätt att vara med i beslutsfattandet om permanent implantation skall göras. Vid Sahlgrenska har sedan 2004 cirka 60 % av implantationerna för permanent GES gjorts efter en initial provstimulering medan cirka 40 %, företrädesvis diabetesgastropares, fått permanent implantation direkt utan provstimulering.
Beträffande patienter från Norge som remitterats till oss för värdering har 6 patienter implanterats för permanent GES varav 2 efter positiv perkutan provstimulering. Samtliga 6 har fått minskning av illamående/kräkning efter implantationen. En patient fick inte permanent pacemaker eftersom provstimuleringen inte hade effekt på hans svåra idiopatiska illamående. Två av de norska patienterna är världsunika. En tidigare infertil 35-årig kvinna med svår diabetesgastropares har kraftigt minskat kräkningarna och blivit gravid två gånger, har en 2-årig frisk son och nu ytterligare en graviditet (slutet av andra trimestern). En 2-årig flicka genomgick positivt perkutant test och är den yngsta i världen som fått permanent gastrisk pacemaker och med gott resultat.
Strategin för utredning och behandling visas schematiskt i Figur 2. Adekvat utredning av ev. strukturella, organiska eller biokemiska orsaker är givetvis viktig hos patient med svårt illamående/kräkning. Ventrikeltömningstest är grundläggande för att ombesörja dosering av motorikstimulerare, exv. erytromycin som är mest potenta prokinetikum i dagsläget. Vid illamående/kräkningar av idiopatisk natur (’svår funktionell dyspepsi’) finns oftast skäl att pröva psykotropa medel utöver sedvanliga antiemetika. Om metoklopramid ej kunnat prövas pga biverkningar skall behandlingsförsök med domperidon (Motilium) övervägas. Refraktäritet mot de i Fig 2 angivna läkemedlen är ett kriterium för att överväga GES. Symtombördan för att överväga GES är inte strikt definierad men skall medföra klar inskränkning i dagligt liv. En tumregel är ≥7 kräkningar per vecka regelmässigt och/eller svårt dagligt illamående. Principen för användandet av temporär GES i utredningen är således den som utarbetats och tillämpas vid Magtarmlab, Sahlgrenska sjukhuset.
Abrahamsson H. Treatment options for patients with severe gastroparesis. Gut. 2007;56:877-83.
Figur 1. Principen för laparoskopisk implantation av gastrisk pacemaker. Latarjets nerv (LN) med kråkfoten används som landmärke för placering av två elektroder i ventrikelns muskelskikt. Själva pacemakern (impulsgenerator, IPG) med batteri placeras subkutant vid ena portkanalen. Stimuleringen görs inte vid ventrikelns naturliga pacemakerarea (PMA).
