Diagnostikk av IBS – når skal en positiv diagnose erstatte Roma-kriteriene?

Tekst: Per G. Farup, Sykehuset Innlandet HF og NTNU

IBS-mann-vondt-i-magen

Pasienter med Irritabel tarm syndrom (IBS) blir ofte sett på som nevrotiske, engstelige, klagende, men ellers friske personer med en imaginær sykdom. En positiv diagnose basert på biomarkører vil kunne endre våre oppfatninger radikalt. Hvem husker ikke historien om gastritt/ulcus som var en psykosomatisk sykdom inntil Helicobacter pylori ble oppdaget.

Diagnosen av IBS er basert på symptomkriterier (Roma III-kriteriene) etter eksklusjon av andre sykdommer. Alle undersøkelser av pasienter med mistenkt IBS gjøres for å utelukke andre sykdommer eller for å påvise en sykdom som kan behandles. Ingen tilleggsundersøkelser kan positivt bekrefte diagnosen. Men trolig er det bare et tidsspørsmål før biomarkører erstatter symptombasert diagnostikk, og kanskje vil biomarkører vise at IBS ikke er en, men flere forskjellige tilstander med ensartede symptomer1.

Blodprøver

Antall mulige biomarkører i gastrointestialtractus er enormt. Lembo et al identifiserte 600 relevante “pathways” med mer enn 60.000 biomarkører som alle er knyttet til IBS og andre mage-tarm-lidelser2. En IBS-test basert på 10 av disse biomarkørene hadde en sensitivitet, spesifisitet og ROC-kurve på henholds-vis 50%, 88% og 0.763. Hvis vi antar at pretest sannsynlig er 85%, er positiv prediktiv verdi 95% og negativ prediktiv verdi 23%, hvilket viser at testen er lite egnet i daglig praksis.

Pro- og antiinflammatoriske cytokiner er blant de mest studerte cellulære og molekylære biomarkører som alene eller i kombinasjon kan være en IBS-markør. Det er for eksempel vist at pasienter med IBS har en unormal lav Il 10/Il 12 ratio, og at ratioen normaliseres når symptomene avtar under behandling3. Litteraturen på området er stor og raskt voksende, men et snarlig gjennombrudd for en blodprøve for IBS synes usannsynlig.

Diagnostikk-av-IBS-tabell-1

Tabell 1.

Avføringsprøver

Påvisning av leukocyttderiverte proteiner i avføringen (eks. calprotectin) er velkjente tester og brukes for å skille IBS fra Inflammatorisk tarmsykdom (IBD) og vurdere grad av IBD. Proteaser og derivater fra det medfødte ikke akvirerte immunsystemet synes å kunne skille mellom forskjellige typer kolitt. Fecal serine-protease og beta-defensin er positiv ved IBS (spesielt diarévarianten) og IBD, Matrix mettaloproteaser (MMP) er positiv bare ved infeksiøse kolitter, og PMN-elastase og calprotectin er positiv ved IBD og infeksiøse kolitter4-6. Ved å kombinere disse testene slik det vises i tabell 1 kan man teoretisk skille gruppene friske, IBS, IBD og infeksiøs kolitt. Den fekale og mukosale mikrobiota er forskjellig hos pasienter med IBS og friske7. Årsaken til dette er ukjent, og det er uvisst om dette kan brukes i diagnostikken av IBS.

Slimhinnebiopsier

Inflammatoriske, allergiske og immunologiske mekanismer har vært diskutert som årsaker til IBS uten at det har gjenspeilet seg i påvisbare morfologiske forandringer i slimhinnen med vanlige metoder. Selv om morfologiske forandringer ikke har kunnet påvises, viser flere studier at pasienter med IBS har en endret barrierefunksjon i slimhinnen8. Økt paracellulær permeabilitet og redusert resistans er assosiert med redusert ekspresjon av Z0-1 mRNA i slimhinnebiopsier fra personer med IBS. Supernatanten fra dyrkning av colonceller fra pasienter med IBS, men ikke fra friske personer, påvirker den intestinale permeabilitet 9. Slike funn tolkes som et skritt på veien mot identifikasjon av nye biomarkører for IBS og kan avdekke nye terapeutiske mål.

Gentester

Et utall gener har vært assosiert med IBS og sannsynligvis kan genetisk polymorfisme sammen med gastrointestinale infeksjoner spille en rolle i patogenesen. En samlet vurdering konkluderer imidlertid med at selv om det er en genetisk basis for IBS, er det lite trolig at en gentest vil få noen plass i diagnostikken 10.

Konklusjon

Det er ønskelig med en test som kan stille en “positiv” IBS-diagnose. En kombinasjon av markører synes mest sannsynlig i en fremtidig test1. Kanskje vil det vise seg at IBS ikke er en, men flere tilstander, og at dagens inndeling basert på tarmfunksjon (diareforstoppelse- og blandet type), gjennomgått infeksjon (postinfeksiøs) og forskjellige typer komorbiditet (matvareintoleranse, muskel- og skjelettlidelser og psykiske symptomer) etc. er feil. Pålitelige biomarkører vil fjerne begrensningene som ligger i symptombaserte diagnostiske kriterier, redusere unødvendige undersøkelser for å utelukke annen sykdom, og identifisere nye terapeutiske prinsipper.

Referanser:

  1. Barbara G, Stanghellini V. Biomarkers in IBS: when will they replace symptoms for diagnosis and management? Gut 2009; 58:1571-5.
  2. Lembo AJ, Neri B, Tolley J et al. Use of serum biomarkers in a diagnostic test for irritable bowel syndrome. Aliment Pharmacol Ther 2009; 29:834-42.
  3. O’Mahony L, McCarthy J, Kelly P et al. Lactobacillus and bifidobacterium in irritable bowel syndrome: symptom responses and relationship to cytokine profiles. Gastroenterology 2005; 128:541-51.
  4. Langhorst J, Junge A, Rueffer A et al. Elevated human beta-defensin-2 levels indicate an activation of the innate immune system in patients with irritable bowel syndrome. Am J Gastroenterol 2009; 104:404-10.
  5. Gecse K, Roka R, Ferrier L et al. Increased faecal serine protease activity in diarrhoeic IBS patients: a colonic lumenal factor impairing colonic permeability and sensitivity. Gut 2008; 57:591-9.
  6. Roka R, Rosztoczy A, Leveque M et al. A pilot study of fecal serine-protease activity: a pathophysiologic factor in diarrhea-predominant irritable bowel syndrome. Clin Gastroenterol Hepatol 2007; 5:550-5.
  7. Codling C, O’Mahony L, Shanahan F, Quigley EM, Marchesi JR. A molecular analysis of fecal and mucosal bacterial communities in irritable bowel syndrome. Dig Dis Sci 2010; 55:392-7.
  8. Keita AV, Soderholm JD. The intestinal barrier and its regulation by neuroimmune factors. Neurogastroenterol Motil 2010; 22:718-33.
  9. Piche T, Barbara G, Aubert P et al. Impaired intestinal barrier integrity in the colon of patients with irritable bowel syndrome: involvement of soluble mediators. Gut 2009; 58:196-201.
  10. Saito YA, Mitra N, Mayer EA. Genetic approaches to functional gastrointestinal disorders. Gastroenterology 2010; 138:1276-85.
NGF
Opphavsrett: ©Norsk gastroenterologisk forening
Ansvarlig redaktør: Stephan Brackmann
Webmaster og design: www.webpress.no
Følg oss på: Twitter og Facebook