John Willy Haukeland, overlege, gastromedisinsk avdeling, Oslo universitetssykehus
Transabdominal ultralydundersøkelse har lenge vært et helt sentralt diagnostisk hjelpemiddel ved både akutte og kroniske leversykdommer. Undersøkelsen utføres relativt raskt, og er helt ufarlig. Dagens billedkvalitet er svært god, og moderne apparater har innebygde algoritmer som automatisk optimaliserer bildet uten at brukeren trenger vesentlig teknologisk kompetanse. Doppler-funksjon for vurdering av vaskulære strukturer er alltid tilgjengelig, og stadig flere apparat har integrert programvare for elastografi av lever.
I denne artikkelen drøfter vi hvordan ultralydundersøkelse er aktuelt i ulike settinger, hvordan kompetanse kan erverves og innenfor hvilke hovedområder undersøkelsen er nyttig. Til slutt kommenterer vi hvordan undersøkelsen innebærer noen helt spesielle fordeler relatert til anamneseopptak og utveksling av sensitiv og pedagogisk informasjon mellom lege og pasient.
Tradisjonelt har man benyttet radiologiske avdelinger til å gjennomføre ultralydundersøkelse av «lever, galle og pankreas». Som alltid vil utbyttet være avhengig av hva undersøker fokuserer på, og den diagnostiske verdien forutsetter derfor at kliniker tydelig beskriver hva hen ønsker å få avklart. Vi vet at henvisningstekst i en travel klinisk hverdag ofte kan være mangelfull, og ettersom klinikeren må forholde seg til en skriftlig rapport, er det også fare for tap av informasjon. Mange har også erfart at rapporter fra radiologiske avdelinger som regel ikke tar med subtile tegn som kan indisere avansert leversykdom, se under.
Det at gastroenterologen selv tar i bruk ultralydapparatet gir en direkte tilgang til et diagnostisk hjelpemiddel som ofte kan gi svar på det man lurer på. Når resultat av relevante blodprøveanalyser foreligger før en poliklinisk time, samtidig som ultralyd og elastografi utgjør en del av konsultasjonen, ser vi at svært mange nyhenviste pasienter kan avklares tilstrekkelig i løpet av en enkelt konsultasjon. Dette er effektiv bruk av ressurser. I dag ser vi at klinikere i nær sagt alle spesialiteter i økende grad tar i bruk ultralyd.
Fig 1. Normalt (til venstre) og steatotisk (til høyre) leverparenchym.
Fig 2. Normalt elastogram utført med 2D-Shear Wave Elastografi.
Som leger er vi vant til å tolke kliniske og parakliniske funn i en setting. Alt vi ser og erfarer legges i den store «sannsynlighets-skålen » og vektes fortløpende i en dynamisk prosess som til slutt leder frem til en mer eller mindre sikker konklusjon. Man skal derfor ikke være redd for å ta i bruk ultralyd selv om man ikke er spesialist. En nybegynner som ikke har sett mye sonopatologi vil nødvendigvis være mer usikker på funnet enn en erfaren ultrasonograf. Likefullt kan undersøkelsen gi viktig diagnostisk informasjon. På et eller annet tidspunkt måtte vi jo alle ta i bruk stetoskopet for første gang. Det var jo ingen som nektet oss det selv om vi ikke alltid forsto hva vi hørte.
Det skal likevel understrekes at de kliniske miljøer må legge til rette for strukturert opplæring i transabdominal ultralyd. Leger som skal bli gastroenterologer må få en rask innføring i bruk av ultralyd der de jobber, deretter må de få jobbe selvstendig, med noe supervisjon både klinisk og i forhold til ultralydfunnene. I dag er utgangspunktet bedre enn tidligere ettersom medisinstudentene i flere år hatt ultralydundervisning på studiet. Vi ser at nyutdannede leger lettere tilegner seg basal ultralydkompetanse når de kommer i klinikken. Et viktig initiativ i forhold til opplæring kommer også fra Nasjonalt kompetansesenter for gastroenterologisk ultralyd (NSGU), nå Nasjonalt kvalitets- og kompetansenettverk for gastroenterologisk ultralyd, som de siste tre årene har utviklet et konsept etter modell fra koloskopiskolen (train-the-trainer). En gang per år møtes erfarne ultralydbrukere fra hver helseregion i forbindelse med kurs for nye brukere og for videreutvikling av pedagogiske prinsipper.
Fig 3. Normal flowhastighet i vena porta (til venstre) og normal flowvariasjon i høyre levervene (til høyre).
Fig. 4. Hepatocellulært karsinom avdekket i forbindelse med systematisk ultralydovervåkning av pasient med kjent cirrhose.
Steatose: Forekomsten av steatotisk leversykdom er høy, og rammer rundt 25% av den voksne befolkningen. I all hovedsak er årsakene enten metabolsk dysfunksjon-assosiert steatotisk leversykdom (MASLD), alkoholrelatert leversykdom (ALD) eller en blanding (MetALD). Ved ultralyd er det lett å påvise steatose med høy grad av sikkerhet, således er undersøkelsen et viktig diagnostikum for disse etiologier. Som kjent er det kun en liten andel som utvikler leverfibrose på denne bakgrunn, spesielt ved (MASLD), og den initiale utredning har derfor som mål å avklare hvilke pasienter som er i ferd med å utvikle leverfibrose, og i hvilken grad. Her er elastografi et essensielt verktøy; verdier under 8 kPa tilsier svært lav risiko for avansert leverfibrose, slik at disse pasientene ikke trenger oppfølging fra spesialisthelsetjenesten. Bestemmelse av fibrosestadium er selvsagt viktig ved alle kroniske leversykdommer, og i tillegg til elastografi kan man også vurdere spesifikke ultralydfunn som kan gi mistanke om avansert leverfibrose selv om det ikke foreligger manifest cirrhose.
Galleveier: Ultralyd er den beste undersøkelse for påvisning av galleblærestein, og man kan også relativt lett påvise intra- eller ekstrahepatisk galleveisdilatasjon. For pasienter med PSC er årlig ultralydundersøkelse en del av rutinen.
Vaskulære forhold: Vaskulære leversykdommer er relativt sjeldne, men de forekommer, og korrekt diagnose er av vesentlig betydning for prognose og behandlingsvalg. Dopplerundersøkelse er hovedmetode for dette, og vurdering av både portvener og levervener bør inngå i en standard rapport.
Fokale lesjoner: Fokale leverlesjoner er vanlig og de aller fleste er benigne. Mange lesjoner kan avklares med standard ultralyd, og enda flere med tillegg av kontrastforsterket ultralyd. Dette er et område hvor samarbeid med radiologisk avdeling kan være viktig, da det iblant er behov for andre billedmodaliterer. Men som kliniker har vi den fordel at vi kan snakke direkte med pasienten, noe som ikke er uvesentlig ettersom mange er svært redde for å ha en leverlesjon. Radiologer gir sjelden informasjon direkte til pasientene, dette overlates til bestillende lege.
Hepatocellulært karsinom: For en gastroenterolog som følger opp pasienter med etablert levercirrhose er det anbefalt overvåking med ultralyd hver 6. mnd for å fange opp eventuell utvikling av hepatocellulært karsinom. Systematisk undersøkelse av hele parenkymet er en forutsetning for dette. Bilder bør lagres, i hvert fall på den maskinen man bruker, men helst på en sentral server.
Fig. 5 Ultralydundersøkelsen en naturlig forlengelse av konsultasjonen som kan åpne et terapeutisk rom.
Pasienten undersøkes på benk, enten liggende på rygg eller i venstre sideleie. For optimal fremstilling av galleblære og galleveier bør pasienten faste 4-5 timer, men for korrekt elastografiresultat er det tilstrekkelig med 2-3 timer faste. Utover dette kreves ingen pasientforberedelser.
En strukturert rapport gjør det lettere å huske relevante funn, men alt trenger ikke være med hver gang, det kommer an på settingen. Ved leversykdom er det også relevant med visse funn utenfor leveren, spesielt det som kan reflektere eventuell portal hypertensjon. Punktene under er ment som eksempler (ikke utfyllende om alt som kan være relevant):
Til slutt kommenterer vi hvordan undersøkelsen innebærer noen helt spesielle fordeler relatert til anamneseopptak og utveksling av sensitiv og pedagogisk informasjon mellom lege og pasient.
Dette avsnittet er ikke forankret i noe litteratursøk, det er snarere forfatterens egne refleksjoner. Konteksten rundt en ultralydundersøkelse er interessant. Undersøkeren er lege med mye kunnskap, både generelt om sykdommer og spesifikt om den aktuelle pasienten. I tillegg besitter undersøkeren et apparat som kan se direkte inn i kroppen til pasienten. Legen sitter på en stol, pasienten ligger på en benk. Legen har nøytrale klær på seg, pasienten må trekke opp skjorten. Legen har sin daglige rutine, pasienten har antagelig ventet lenge på denne undersøkelsen. Legen er kanskje bekymret for ting utenfor rommet, pasienten er bekymret for sin helse. Perspektivet for de to personene er ulikt, og maktforholdet er skjevt, men det betyr ikke nødvendigvis at noe er feil. Men det er viktig å være bevisst disse forhold. Om man klarer å etablere en avslappet, høflig og respektfull tone med eller uten litt humor, kan det åpne seg et rom for kommunikasjon som man ellers kan gå glipp av. Pasienten har tid til å fundere litt mens legen studerer, viktige spørsmål og opplysninger kan dukke opp. Legen på sin side kan utdype anamnesen utfra sine behov, og ikke minst blir det tid til å formidle til pasienten hvordan det står til med «leverhelsen». For pasienter med kronisk leversykdom, hvor avklaring av fibrosestadium er essensielt og motivasjonen for livsstilsendringer må letes frem, kan ultralydundersøkelsen i seg selv bli en god erfaring som også kan bidra til bedret helseadferd. Undersøkelsen kan åpne et eget terapeutisk rom med gode muligheter for å gjennomføre ‘brief intervention’ og motiverende intervju.
