Bernt Christian Reitan, Radiologisk avdeling, Haukeland universitetssjukehus
Ulrik Carling, Avdeling for radiologi og nukleærmedisin, Oslo universitetssykehus
Bård Røsok, Avdeling for gastro- og barnekirurgi, Oslo universitetssykehus
Hos pasienter med høy risiko for HCC kan man i stor grad stille diagnose ved bildeundersøkelse alene. Det er derfor avgjørende å vite om pasienten tilhører en høyrisikopopulasjon med økt pre- test sannsynlighet for HCC. Høyrisikopopulasjonen begrenser seg til pasienter med etablert levercirrhose, aktuell eller tidligere gjennomgått HCC, eller non-cirrhotisk kronisk HBV-infeksjon med visse tilleggsfaktorer.
LI-RADS (Figur 1), publisert av American College of Radiology, er en god veileder og mal for radiologisk utredning av pasienter som tilhører høyrisikopopulasjonen (1). Det viktigste diagnostiske kriteriet for radiologisk påvisning av HCC er kontrastoppladningsmønsteret, både på CT, MR og ultralyd med kontrast. HCC har hovedsakelig arteriell kontrastoppladning og viser typisk et tidlig, kraftig og ujevnt oppladningsmønster, særlig i litt sen arteriefase. Deretter sees typisk utvasking av kontrast.
Figur 1. LI-RADS klassifikasjonen for radiologisk diagnostikk av hepatocellulært karsinom. Ved LR-5 og LR-4 er sannsynligheten for at det foreligger hepatocellulært karsinom henholdsvis 95% og 74%.
I LI-RADS angis at både den kraftige initiale kontrastoppladningen og utvaskingen taler sterkest for HCC hvis den er henholdsvis «nonrim» og «nonperipheral», altså sees i mer sentrale deler av tumor. Andre hovedtrekk som kan indikere HCC er kontrastforsterket kapsel og terskelvekst. Dertil finnes en rekke andre karakteristika, men ingen av disse er absolutt spesifikke for HCC. Ved LI-RADS 5 og LI-RADS 4 er sannsynligheten for at det foreligger HCC henholdsvis 95% og 74%.
De typiske bildediagnostiske karakteristika for HCC er de samme i lavrisikopopulasjonen som i høyrisikopopulasjonen. Likevel kan videre avklaring med biopsi være nødvendig for å stille diagnosen, fordi andre differensialdiagnoser med samme eller lignende karakteristika (adenomer, hypervaskulære metastaser) er hyppigere i lavrisikopopulasjonen enn i høyrisikopopulasjonen (2).
CT lever
Tre faser med senarteriefase, portvenefase og senfase (3 minutter etter kontrast), og med tilstrekkelig kontrastdose og stråledose til å sikre god diagnostikk. Det er anbefalt dedikerte innstillinger for injeksjonshastighet og scan-tidspunkt (fortrinnsvis bolustracking). Serie uten kontrast kan benyttes som supplement i utvalgte situasjoner (for eksempel ved mistenkt bakenforliggende høyattenuasjon (hematom/annet)). Ved stadieinndeling avbildes i tillegg thorax samt øvrige abdomen og bekken i portvenefase. Ved utredning og kontroll ved systemisk behandling gjøres CT thorax, abdomen og bekken i portvenefase, men ekstra senarteriefase over lever er nødvendig dersom responsevaluering etter behandling (mRECIST) inngår (3, 4).
MR lever
MR har generelt høy sensitivitet for å påvise fokale leverforandringer, og er beste modalitet for deteksjon av tilleggskriterier som kan støtte i vurderingen av om foreligger HCC. MR gir vanligvis ikke bedre fremstilling av kontrastdynamikk enn CT eller ultralyd, og kan tvert imot ha dårligere fremstilling av kontrastdynamikk hvis det benyttes hepatocyttspesifikt kontrastmiddel (Primovist®) istedenfor ekstracellulært kontrastmiddel (Clariscan®).
Ekstracellulært kontrastmiddel er foretrukket ved langt kommet cirrhose, eller dersom kontrastoppladningsmønsteret ikke allerede er etablert i flerfase-CT. Bruk av hepatocyttspesifikt kontrastmiddel er særlig aktuelt ved 1) karakterisering av uavklart fokal lesjon i non-cirrhotisk lever, eller 2) der HCC-suspekt kontrastladningsmønster allerede er etablert i annen undersøkelse, men der påvisning av eventuelle ytterligere uoppdagede små noduler kan endre valg av kurativ behandlingsmetode (2).
Ultralyd lever uten kontrast
Diagnostisk bruk begrenses til overvåkning av pasienter med risiko for HCC der det oppnås tilstrekkelig innsyn.
Kontrastforsterket ultralyd (CEUS) lever
CEUS kan benyttes i trente hender som tilleggsverktøy for karakterisering av noduler i høyrisikopopulasjon der CT og/eller MR ikke er konklusiv. CEUS er lite hensiktsmessig som initial modalitet for karakterisering av påvist lesjon i cirrhotisk lever, fordi det uansett kreves supplerende CT eller MR for videre avklaring.
Ved bruk av CEUS i karakterisering av fokale hypervaskulære lesjoner i non-cirrhotisk lever må man ha lav terskel for videre utredning med MR og leverspesifikt kontrastmiddel dersom lesjonen ikke har typiske trekk som hemangiom eller FNH selv om typisk utvaskingsmønster ikke påvises. Dette skyldes at enkelte sjeldne maligne og premaligne diagnoser som høyt differensiert HCC og noen subtyper adenomer ikke alltid har fremtredende utvaskingsmønster eller andre maligne trekk ved kontrast-ultralyd.
Portvenetrombose forekommer hos 10-25 % av pasienter med cirrhose (5). Tumor-trombe i portvenen forekommer ikke sjelden hos pasienter med HCC (6). Ved diagnostikk av HCC er det helt avgjørende for stadieinndeling at man skiller mellom tumortrombe eller non-tumortrombe i portvenen. Dette kan gjøres ved flerfase CT eller MR, der særlig funn av kontrastoppladning i trombe og MR-funn ved diffusjons-opptak i tromben er tegn på tumortrombe (2, 7).
Indikasjon for biopsi vurderes på tverrfaglig møte hos pasienter med underliggende leversykdom. Det er ikke rutinemessig indikasjon for biopsi ved utredning av leversvulster. Det er risiko for utsæd av tumorceller (ca. 1-5%) og blødning, og for falskt negative biopsier. Svulster <1 cm skal ikke biopseres. Lesjoner >1 cm kan biopseres når radiologi er inkonklusiv (LI-RADS 3-4). Et alternativ kan være eksisjonsbiopsi, hvis det teknisk ligger til rette for det. Biopsi skal som hovedregel tas før onkologisk behandling.
Behandlingsmuligheter og prognose ved HCC er avhengig av sykdomsutbredelse, eventuell underliggende kronisk leversykdom og pasientens generelle helsetilstand. Det finnes en rekke internasjonale klassifikasjonssystemer som alle har sine fordeler, men også sine begrensninger i prosessen med å gjøre gode behandlingsvalg. Det er derfor viktig at vurdering av pasienter med HCC skjer ved sykehus med nødvendig kompetanse.
Okuda-klassifikasjonen og det italienske Cancer of the Liver Italian Program (CLIP) ble utviklet som kliniske systemer som både tok hensyn til pasientens leverfunksjon og preoperativ tumorutbredelse. Systemet er imidlertid best egnet for å klassifisere pasienter med avansert sykdom og er uegnet for seleksjon av pasienter i tidlige stadier av sykdommen.
Barcelona Clinic Liver Cancer (BCLC)-algoritmen (Figur 2), som ble utviklet i 1999, er en modifisering av Okuda-systemet og tar hensyn til pasientens allmenntilstand, sykdomsutbredelse og leverfunksjon og danner en ramme der disse faktorene fører til stadieinndeling og en spesifikk terapianbefaling. BCLC-systemet har blitt evaluert og validert i mange studier og er anbefalt av både EASL og AASLD. BCLC-systemet kobler sykdomsstadium med behandlingsmodaliteter og kan gi et estimat for forventet overlevelse.
I BCLC-algoritmen er kirurgi forbeholdt pasienter i kategori 0/A (early eller very early stage disease). Siste utgave av BCLCalgoritmen fra 2022 inkorporerer moderne prinsipper for systemisk behandling, inklusive immunterapi, samt mulighet for re-staging etter første behandlings-evaluering (8). Det er internasjonal enighet om at kirurgi ikke anbefales hos pasienter med Child- Pugh score mer enn 6 poeng (CP A6), men i noen tilfeller kan man vurdere å operere pasienter med inntil 7 poeng (CP B7).
BCLC-algoritmen er i dag utfordret fra flere (hovedsakelig asiatiske) miljøer som har dokumentert akseptabel morbiditet, mortalitet og overlevelse ved reseksjon, ablasjon og TACE hos pasienter som behandles for sykdomsstadier utover hva BCLCkriteriene anbefaler. BCLC bruker Milano-kriteriene for seleksjon av pasienter med HCC til levertransplantasjon. Disse skiller seg imidlertid fra de norske kriteriene (Oslo-kriteriene) og BCLCalgoritmen kan derfor ikke uten videre appliseres på norske pasienter.
