Referat fra Nasjonalt levermøte 2017

Av Interessegruppen for leversykdommer ved: Mette Vesterhus, Øystein Rose, Morten Hagness, Hans Lannerstedt og Ragnar Eriksen


Det 22. nasjonale levermøtet ble arrangert på Oslo Kongresssenter torsdag 16. mars, med 81 ­påmeldte ­deltakere. Hovedtema i år var «Leversykdommer i ung alder», men også temaer som hepatitt C og ­malignitet i lever ble dekket fra flere vinkler. NGF og Interesssegruppen for leversykdommer var arrangører, og møtet ble som vanlig avholdt med støtte fra legemiddelindustrien. Foredragsholdere fra ulike deler av landet og professor Valerio Nobili fra Italia deltok.

Interessegruppen for leversykdommer sammen med Valerio Nobili. Fra venstre: Øystein Rose, Hans Lannerstedt, Morten ­Hagness, Valerio Nobili, Mette Vesterhus og Ragnar Eriksen.

Hepatitt C

Olav Dalgard (AHUS) informerte om LIS-anbefalinger ved behandling av Hepatitt C og om Legeforeningens egne retningslinjer. I et landskap med stadig nye legemidler og anbefalinger i endring, er viktige prinsipper alltid å ha to angrepspunkter, og at ett av legemidlene må ha høy terskel mot resistens. Nytt for i år er at alle med genotype 1 kan behandles med Zepatier (Elbasvir/Grazoprevir) uansett fibrosegrad. En undergruppe av genotype 1 har imidlertid resistens mot NS5A-hemmere, med svekket effekt av Elbasvir. Man kan velge å behandle alle med Zepatier og så rebehandle pasienter med tilbakefall (enten med proteasehemmer + Sovaldi eller forlenget Zepatier-behandling + Ribavirin), eller alternativt teste for NS5A-resistens (Göteborg) og velge regime utfra svaret. Pasienter med cirrhose skal ikke ha proteasehemmer, spesielt ikke om de er dekompenserte; Legeforeningen anbefaler da Veltapasvir/Sofosbuvir og Ribavirin. Samme anbefaling gjelder genotype 3 med cirrhose, men denne gruppen har økt risiko for både tilbakefall og bivirkninger av ribavirin/proteasehemmere.

Noen punkter er det viktig å være oppmerksom på nå som flere pasienter med cirrhose tilbys behandling. Det ene er risikoen for oppbluss av HBV-infeksjon ved HCV-eradikering. Man bør vurdere profylakse med tenofovir/entecavir eller måle HBV DNA hver 4. uke under behandling og 12 uker etter behandling. Det andre er hypotesen (dog kontroversiell) om at eradikering kan være pådriver for ulmende hepatocelllulært carcinom (HCC; det er påvist risiko for HCC også etter eradikering); HCC surveillance er indisert også etter behandling. Til slutt slo Dalgard et slag for samarbeid med rusomsorgen for å nå injiserende rusmisbrukere, fordi dette er en gruppe der det finnes mulighet til å drastisk å redusere nysmittede og øke antallet vellykket eradikerte.

Ingrid Blomgren (Haugesund sykehus) presenterte to kasuistikker som anskueliggjorde utfordringer ved oppfølging og behandling av hepatitt C. Den ene kasuistikken omhandlet en pasient som fikk påvist HCV genotype 4 i 2000, men diagnosen ble glemt til man avdekket cirrhose i 2013, da uten påvist malignitet. I 2015 fikk han innvilget behandling og var virusfri 12 uker etter behandlingen, men oktober 2016 ble det påvistes en tumor på 2 cm i høyre leverlapp ved CT, oppfølgende MR ga holdepunkt for HCC. Han ble avslått for transplantasjon, men fikk radiofrekvensablasjon. Kaustikken understreker at man også etter viruseradikasjon står i fare for å utvikle HCC.

Hepatitt C og levertransplantasjon

Kristian Bjøro (OUS-RH) viste at pasienter transplantert på bakgrunn av HCV-cirrhose har dårligere overlevelse sammenliknet med andre transplanterte. Blant årsakene trakk han frem rusbakgrunn med generelt dårlig helse, graftsvikt pga HCV reinfeksjon, og HCC ved transplantasjons hos en stor andel av de transplanterte. De nye behandlingsregimene har gjort det enklere å adressere dette, hvilket gjenspeiles i bedre overlevelseskurver de siste 3 årene. Dels er det nå mulighet til å behandle før transplantasjon også hos pasienter med dårlig helse, dels er det mulig å starte behandling etter transplantasjon og dermed unngå graftsvikt. Man kan også behandle pasienter på venteliste. Proteasehemmere er problematisk for mange av disse pasientene (nedsatt toleranse ved dekompesert cirrhose, interaksjoner med tacrolimus), derfor velges proteasefrie regimer som inneholder sofosbuvir.

Malignitet i lever og transplantasjon

Morten Hagness (OUS) redegjorde for utviklingen for levertransplantasjon for kreft og økningen i antall inngrep siden 1990-tallet. HCC er nå den vanligste indikasjonen for levertransplantasjon i Skandinavia. I Norge har man pga god tilgang på donorlevere hatt mulighet til å ekspandere kriterier for transplantasjon (HCC) og til å utforske nye indikasjoner som TX for kolorektale lever­metastaser. HCC står for 17-18 % av levertransplantasjonene i Norge. Man har utvidede kriterier for aksept av TX-kandidater i Oslo, men overlevelsen både innenfor og utenfor Milan-kriteriene er gode (5 års overlevelse hhv 72 % og 63 % ). Det er transplantert 46 pasienter for indikasjonen kolorektale metastaser ved Riks­hospitalet siste 10 år, og det foreligger en bred og internasjonalt unik forskningsportefølje. Resultatene synes å være betydelig bedre enn kjemo­terapi for ikke-resektabel kreft. For selekterte pasienter er resultatene på linje med HCC og andre etablerte indikasjoner for levertransplantasjon. I SECA-studien forsøker man nå å forbedre resultatene ved å utvikle pasientseleksjonen. Man har nylig utvidet studiene ved å bruke levergraft som ellers ville blitt kassert på grunn av lavere kvalitet eller risiko for sykdomsoverføring.  ­I ­RAPID-studien splitter man leveren og bruker et lite segment 2/3 graft i en tostadieprosedyre som er utviklet i Oslo. Hagness gikk også gjennom den nye protokollen for levertransplantasjon ved metastaser fra neuroendokrine tumores og de norske erfaringene med transplantasjon for hilært cholangiocarcinom; for sist­nevnte har resultatene hittil vært skuffende.

Kirsten Muri Boberg (OUS-RH) redegjorde for malignitet i leveren etter transplantasjon. Kreft er en av de alvorligste langtids­komplikasjonene og en viktig årsak til død hos levertransplanterte, og utgjør ca 30% av dødsfall hos disse pasientene etter 10 år. Langtids immunsuppresjon er den viktigste grunnen til økt cancerrisiko. Kreftsykdom hos immunsupprimerte er ofte mer aggressiv, opptrer ved yngre alder, og har høyere mortalitet enn tilsvarende malignitet hos ikke-transplanterte. Boberg presenterte nye data fra en nordisk studie basert på data fra det Nordiske transplantasjonsregisteret og Kreftregistrene i de nordiske landene. Studien viste betydelig risiko for malignitetsutvikling hos levertransplanterte: 10 og 20 år etter tx hadde hhv. 14% og 32% utviklet kreft. Non-melanoma hudkreft var hyppigste kreftform, med non-Hodgkins lymfom og de novo malignitet i lever som andre viktige former; imidlertid fant man økt malignitetsrisiko i en lang rekke organer. Kreftrisikoen var størst hos pasienter transplantert for alkoholisk cirrhose, mens ­pasienter med PSC hadde høyest risiko for colorectal cancer. Det har vært fallende insidens for post-tx malignitet i leveren siste tre tiår i Norden, uten sikker assosiasjon til immunsuppressivt regime.

Ernæring og leversykdom

Klinisk ernæringsfysiolog ved OUS-RH, Ieva Toleikyte, fokuserte på ernæringsstatus før og etter levertransplantasjon. Hun viste at underernæring og sarkopeni er uavhengige prediktorer for infeksjoner etter transplantasjon, gir økt behov for respirator og blodprodukter, lengre intensivbehandling og sykehusopphold samt høyere 1 års mortalitet. Årsakene til underernæring ved langtkommet leversvikt er mange: Redusert appetitt, kvalme, faste ifm. undersøkelser, redusert absorpsjon og metabolske forstyrrelser i form av proteintap, økt fettforbrenning og insulinresistens. Én natts faste hos en pasient med cirrhose tilsvarer tre dagers faste hos en frisk person, grunnet lave glykogenreserver i lever og dermed økt glukoneogenese nattestid samtidig med økt lipidperoksidering. Derfor bør disse pasientene ha 4-6 måltider i døgnet, inkludert et sent kveldsmåltid. I tillegg foreligger ofte mangel på vitamin A, D og K , folat, vitamin B12, tiamin, Mg og Zn. Tilskudd med multivitaminer og omega 3 bør startes tidlig, og ved påviste mang­ler bør det gis høydose. Ved behov for sonde bør denne plasseres i jejunum. Underernærte cirrhotiske pasienter har et kaloribehov på 35-40 kcal/kg/døgn og et proteinbehov på 1,2-1,5 g/kg/døgn. KEF og fysioterapeut bør være involvert også etter transplantasjon i samarbeid med oppfølgende lege.

BMI definerer ikke underernæring

Professor Hatlebakk (HUS) snakket om underernæring og lever­sykdom. ESPEN guidelines definerer underernæring som en tilstand som skyldes nedsatt opptak eller inntak av næring slik at det blir endring i kroppssammensetning (redusert fettfri kroppsmasse og cellemasse) og som fører til redusert fysisk og mental funksjon, samt forverret utkomme av sykdom. BMI inngår ikke i definisjonen. Før diagnosen kan gis, må pasienten være klassifisert som i ernæringsmessig risiko ved bruk at et validert screeningredskap. Basert på muskelfunksjon er > 60% av leversvikt-pasientene underernærte, mest utbredt ved Child-Pugh C-D. Muskelmassen er viktig ved cirrhose, blant annet fordi den regulerer glukose- og fettmetabolismen. Ammonium påvirker også muskulaturen. Man vet at sarkopeni øker mortalitet ved leversykdom, og tverrsnittsmål av for eksempel psoasmukulatur ved CT anbefales som ledd i risikovurderingen.

NAFLD hos barn og unge – «state-of-the-art»-foredrag

Professor Valerio Nobili leder leverseksjonen ved Bambino Gesu Children Hospital i Roma. Han har bred klinisk, så vel som akademisk erfaring innen leversykdommer hos barn og unge, og var årets hovedforeleser med temaet «NAFLD In Pediatric Patients». Non Alcoholic Fatty Liver Disease (NAFLD) er karakterisert ved akkumulering av fett i hepatocyttene. Non Alcoholic Steatohetatits (NASH) defineres som fettleversykdom hvor det også er inflammasjon og varierende grad av fibrose. Diagnosen stilles histologisk, og Nobili understreket viktigheten av leverbiopsi i utredningen. Biopsi skiller NAFLD fra NASH. Biopsi vil også avsløre evt. annen tilgrunnliggende leversykdom; autoantistoffer er ikke alltid pålitelige hos barn og unge med NAFLD. Transient elastografi (Fibroscan) kan brukes i evaluering av fibrosegrad, men spesifistiteten ved F1-F2 er ikke optimal. Nye biomarkører (CK18, Cathepsin D, ELF, genetiske markører) kan få en plass i utredning og oppfølgning av leversyke barn.

NAFLD og NASH utgjør en stadig større andel av gruppen leversyke. Global prevalens av NAFLD er cirka 25%, og man antar at opp mot 500 millioner barn og unge har diagnosen. Forekomsten varierer betydelig mellom ulike deler av verden, men det er også lokale forskjeller, blant annet viste Nobili tall fra Italia hvor forekomsten varierte fra 23 til 49% i de forskjellige regionene. De siste 25 årene er 21% av levertransplantasjonene utført for NAFLD i USA gjort hos pasienter under 30 år. I praksis vil opp mot 90% av affiserte barn og unge ikke klare å gjennomføre nødvendig endring i kosthold og aktivitet. Andre tiltak må vurderes. Docosahexaenoic syre (omega-3 fettsyre) sammen med vitamin D er vist å redusere inflammasjonen og fibroseutviklingen. Sleevegastrektomi er aktuelt hos utvalgte pasienter.

Leversykdommer og transplantasjon hos barn

Siste bolk av årets Levermøte omhandlet neonatal cholestase og lever-tx hos barn ved Runar Almaas (OUS-RH). Blant en rekke aktuelle relativt sjeldne differensialdiagnoser til cholestatisk sykdom hos barn poengterte Almaas viktigheten av å påvise og utrede galle­gangsatresi med fastende ultralyd etterfulgt av galleveis­scintigrafi. Tegn til intrahepatisk cholestase og manglende utskillelse av isotopen via gallen er en sterk indikator på gallegangsatresi, og krever rask videre utredning og behandling. Mellom år 2000 og 2016 har man påvist 42 pasienter med gallegangsatresi i Norge, hvorav ca 50% er blitt transplantert.

Anniken Bjørnstad Østensen (OUS-RH) avrundet møtet med en presentasjon om levertransplantasjon hos barn i Norge. En grundig samlet vurdering må til for å finne rett indikasjon og rett tidspunkt for å sette barnet på ventelisten. Fra starten i 1984 fram til i dag er 140 barn transplantert, hvorav 105 er i live. Resultatene (1 og 5 års overlevelse for graft og pasient) er gode. Østensen poengterte viktig­heten av at overgangen fra pediatri til voksenmedisin forberedes grundig. Prosessen fram til transisjon i 18 års alderen tar gjerne flere år, og bør avsluttes med et felles møte før endelig overføring finner sted.

NGF
Opphavsrett: ©Norsk gastroenterologisk forening
Ansvarlig redaktør: Stephan Brackmann
Webmaster og design: www.cox.no
Følg oss på: Twitter og Facebook