Tekst: Frode Lerang, overlege gastromedisin, Sykehuset Østfold Kalnes
Et av årets høydepunkt var siste innlegg «invited lecture» ved Michael Kamm: «Best individualised IBD care – optimising drugs, psychology, diet and microbes».
Therapeutic drug monitorering (TDM) er i dag blitt en innarbeidet del av IBD sykdomsmonitorering, spesielt nyttig i de første 6-12 mnd av anti-TNF terapi. TAXIT studien (Vandecasteele 2015) viste nytten av dette ved etablert infliximab terapi og Pouillon (Leuven) OP 006 presenterte ekstensjonsstudien med follow-up (FU) 41 mnd som også viste en langtidsgevinst mht sykehusinnleggelser, behov for kirurgi og steroidbruk til fordel for TDM gruppen. Hos stabile pasienter på anti-TNF bør man rutinemessig måle ”trough” konsentrasjon 2 ganger pr år.
Kamm fremholdt at TDM også bør gjelde thiopuriner. TPMT genotyping, måling 6-TGN/me-MP mht hypermetylering (15-20%) gir mulighet for doseoptimalisering og mindre bivirkninger enn ved konvensjonell vektbasert dosering (Bouguen 2015, Dassopoulos 2014).
Fra venstre: Tor Tønnessen og Tore Grimstad
Kamm har vært sentral i fokusering på micobiota ved IBD. Man snakker om en fremtidig individualisert microbiota terapi. Det er nå publisert 4 RCTs på fecal mikrobiota transplantasjon (FMT) ved ulcerøs colitt (UC), den siste ved Paramsothy (Lancet 2017) viste 21% bedre effekt av FMT enn placebo mht 8 ukers mucosa tilheling (tilsvarende effekt som av anti-TNF i flere studier). Costello OP 036 presenterte en ny RCT fra Australia (n=83): FMT ble dosert x 2 (dag 0 og 7) og 8 ukers steroidfri remisjon / mucosa tilheling ble oppnådd hos 32% i aktiv behandlingsgruppe vs 9% i autolog FMT kontrollgruppe.
Elemental diett har fått et oppsving som tilleggsbehandling ved Crohn. Exclusive elemental nutrisjon (EEN) modifiseres med partial enteral nutrisjon (PEN) som er enklere å gjennomføre (også for ungdom/voksne) og gruppen til Arie Levine (Tel Aviv) har publisert studier med veldokumentert effekt inkl. mucosa tilheling, sannsynligvis en microbiota-mediert effekt (Sigall Boneh 2014).
Kamm manet til kamp mot «the triad of evil»: usunn vestlig diett inkl. emulgatorer og kunstige søtningsstoffer, samt multiple unødvendige antibiotikakurer til barn – alle med uheldig langtidseffekt på microbiota-profilen og sannsynlig medvirkende til den økte incidensen av IBD vi ser, spesielt Crohn, i den vestlige verden.
Den mye omtalte LIR!C trial ble igjen presentert ved Joline de Groof OP 015. Den viser at avgrenset ikke-stenoserende ileitt (<40 cm affeksjon), refraktær for konvensjonell behandling (steroider/immunosuppressiva), med fordel kan behandles med laparoskopisk ileocøcalreseksjon (n=73) sammenlignet med infliximab (IFX) (n=70). I løpet av 1 år startet kun 3 pasienter IFX behandling i den opererte gruppen, mens 1 av 3 i medikament-gruppen måtte seponere IFX (manglende effekt/bivirkninger) og 20% i IFX gruppen måtte opereres ila ett år. Kirurgi var en kostnadseffektiv terapi (også beregnet etter lavere pris for biotilsvarende infliximab), mens effekten på livskvalitet var sammenlignbar i de to gruppene. En viktig følge av denne studien er at vi plikter å informere den enkelte pasient om ileocøcalreseksjon som et likeverdig alternativ til anti-TNF ved denne varianten av Crohns sykdom.
Rami Eliakim (Israel) hadde en gjennomgang av Crohn tynntarmsdiagnostikk på «Endoscopy Workshop». Funn ved videokapsel endoskopi (VCE) og MR samsvarer godt ved utbredt komplisert tynntarmsaffeksjon, men ved luminal inflammatorisk Crohn (B1) har VCE overlegen sensitivitet. Proksimal Crohn har alvorlig prognose og spesielt jejunal affeksjon (L4b) er sannsynlig underdiagnostisert. VCE vil i økende grad bli brukt til å monitorere terapi. For å verifisere mucosa tilheling anbefales det å vente minimum 3 mnd etter oppnådd klinisk remisjon. Påliteligheten av kalprotektin er også dårligere ved tynntarm- vs. tykktarmaffeksjon.
En spennende randomisert studie på Tacrolimus klyster ved behandlingsresistent proctitt ble presentert av Lawrance (Australia) OP 007. Studien er allerede publisert i Clin Gast Hep 2017. Tacrolimus klyster 3 ml 2 ganger daglig i 8 uker medførte signifikant klinisk respons og mucosa tilheling hos 8 av 11 pasienter ved aktiv behandling vs. 1 av 10 i placebogruppen. Ingen systemiske bivirkninger eller høye tacrolimus konsentrasjoner ble registrert.
Hyperbar oksygen terapi ved alvorlig ulcerøs colitt viste god effekt i en sham-kontrollert studie (n=18) fra USA ved Dulai OP 021. 10 dagers behandling medførte full mucosa tilheling hos 50% av pasientene og behov for andre linje «rescue» terapi hos kun 10% vs. 63% i «sham» gruppen. Behandlingen kan tenkes som «bridge» til annen påfølgende terapi hos utvalgte pasienter.
Fra venstre: Tore Grimstad og Arne Carlsen
Gastrokirurg Paulo Kotze fra Brasil holdt et viktig innlegg om Crohn kombinasjonsbehandling dvs kirurgi og medikamenter. TIMING av kirurgi ble poengtert. Unødvendig forsinkelse
øker faren for komplikasjoner og mer komplisert kirurgi med flere organer involvert. Medikamentell «downstaging» før kirurgi kan være nyttig, men økt forekomst av postoperative infeksjoner ved samtidig bruk av potente medikamenter begrenser nytten. Hvorvidt nylig bruk av Vedolizumab gir økt forekomst av postoperative sårinfeksjoner ble heftig debattert av Amy Lightner fra Mayo USA (publisert artikkel JCC 2017) og Marc Ferrante Leuven OP 012.
Kristin Jørgensen AHUS presenterte igjen resultater fra Nor-Switch studien DOP 062. Studien fikk som ved siste UEGW mye velfortjent oppmerksomhet – publikasjon i Lancet kommer ila kort tid!
Av de totalt 16 innsendte norske abstracts nevnes «Mucosal healing after 3 months of conventional IBD treatment: real life data” – P 429 ved Arne Carlsen SUS. Hos nydiagnostiserte IBD pasienter (n=171) oppnådde man etter 3 mnd med non-biologisk terapi mucosa tilheling hos 2 av 3 UC pasienter og hos 1 av 3 Crohn pasienter.
