Tekst og foto: Kim Nylund, medisinsk avd. Haukeland Universitetssykehus
En kvinne i 70-årene fikk svart avføring to dager før innleggelsen og ble tiltagende redusert allment. Ved innkomst var hun øm i nedre venstre kvadrant, BT 132/76, puls 94 og Tp 36,8. Hb var 10,1 ved innkomst, men etter et par timer og intravenøs væske sank Hb til 8,9. Tidligere hadde pasienten en ulcerasjon i duodenum som ble fulgt over flere måneder på grunn av forsinket tilheling. Ved sist gastroskopi 14 måneder før det aktuelle var såret tilhelet, men det var ganske trange forhold i pars descendens duodeni like ved avgangen fra bulbus. Hun brukte acetylsalisylsyre på grunn av hjertesykdom og alendronate, vitamin D og kalsium på grunn av osteoporose.
Pasienten ble naturlig nok henvist på nytt til gastroskopi. Ved undersøkelsen fant man fire, relativt store hvite tabletter ved inspeksjon i bulbus duodeni. To av dem hadde kilt seg ned i det stenotiske partiet av duodenum (Bilde 1). Etter å ha skylt vekk tablettene fant man to dype sår på hver side av stenosen. Stenosen kunne passeres med skopet, men sårbunnene lot seg ikke inspisere (Bilde 2). Det var ingen pågående blødning.
Bilde 1. Tabletter i stenose.
Bilde 2. Stenose med sår.
På dette tidspunktet hadde man kommet frem til at tablettene var 70 mg alendronate tabletter. Hvis tablettene ble tatt som foreskrevet vil det si at det var de siste 4 ukers dosering som hadde stått og stanget i bulbus duodeni. Siden det er kjent at alendronate er lokalt irriterende valgte skopøren å hente opp de 4 tablettene med nett for å unngå ytterligere skade (Bilde 3). Biopsier fra sårkantene viste inflammasjon.
Bilde 3. Nett med tabletter.
Ved gjennomgang av bivirkningsoversikten til alendronate i felleskatalogen står det klart at man skal unngå bruk av alendronate ved «duodenitt, ulcus eller med nylig (innen siste år) alvorlig mage-tarmsykdom som ulcus pepticum, aktiv mage-tarmblødning eller andre kirurgiske inngrep i øvre mage-tarmkanal enn pyloroplastikk». Det står imidlertid ingenting om at man skal unngå tablettene ved trange forhold i duodenum. Alendronate inneholder alendronsyre som antas å være årsaken til etseskadene som oppstår i spiserøret hvis en tablett blir liggende for lenge der. I duodenum skulle man tro at en syreskade ville unngås hvis tablettene ble utsatt for pankreassaft. Hos denne pasienten lå imidlertid det trange partiet godt distalt for papillen og dette var kanskje årsaken til pasientens sår.
