Vemund Paulsen
Tekst: Vemund Paulsen.
Pasienten er en middelaldrende kvinne som ble henvist fra lokalsykehuset på grunn av ikterus og kløe. Bilde-diagnostisk utredning ga sterk mistanke om cancer i caput pancreatis med avklemming av choledochus. På grunn av karaffeksjon ble tumor ved multidisiplinært møte bedømt som borderline resektabel. Bilirubinverdien var over 200 µmol/L. Det ble planlagt neoadjuvant kjemoterapi. Endoskopisk ultralyd med biopsi viste infiltrerende adenocarcinom, og ved ERCP i samme seanse ble det utført ERCP med anleggelse av en heldekket metallstent ”i utmerket posisjon”. Det ble dog bemerket at røntgenfremstillingen var suboptimal på grunn av mye pasienturo. Prosedyren ble utført av en erfaren endoskopør, og i sedasjon med midazolam og fentanyl.
Til manges (inkludert endoskopørens) overraskelse ga ikke stenten den ønskede virkningen på verken symptomer eller blodprøver, og man besluttet å gjøre ny ERCP. Bildene er hentet fra denne prosedyren.
Bilde 1 viser gallestenten i tilsynelatende god posisjon. Den lå med den distale enden fint ut i duodenallumen. For å få klarhet i hvorfor stenten ikke virket ble det installert kontrast i stentlumen etter ballongokklusjon. På bilde 2 ser man at kontrasten utelukkende fyller ductus cysticus og galleblæra. Den øvre stentenden lå altså inn i ductus cysticus, og stengte helt galledrenasjen fra leveren. Den ble derfor fjernet. På bilde 3 ses kontrastfylning av ductus hepaticus communis og de intrahepatiske gangene, mens enden på guidewiren fortsatt er lokalisert i cysticusgangen. Cystikusavgangen er ikke friprojisert, og cysticusgangen ligger projisert over dt hepaticus comunis. Med litt lirking oppnådde man dyp intrahepatisk tilgang med wireren og over denne ble det plassert en ny metall-stent i enda bedre posisjon, bilde 4. Bilirubinverdien ble normalisert.
Bilde 1,2,3 og 4.
Kasuistikken belyser flere forhold. Ved stenting av galleganger er det helt essensielt at man er sikker på at man faktisk har plassert sin guidewire i den gangen som ønskes drenert. I noen tilfeller kan man bli lurt av overprojeksjoner, her kan rotasjon av røntgenrøret (eller av pasienten) være til stor hjelp. Ikke helt sjelden, og særlig ved tumoraffeksjon ved avgangen til cysticusavgangen, kan det være vanskelig å komme forbi med wire. Roterbare J-tip-wire er ofte å foretrekke i slike situasjoner. Pasienturo under teknisk vanskelige endoskopiske prosedyrer virker alltid forstyrrende, og man kan lure på om den samme feilen ville skjedd om pasienten hadde fått anestesistøttet sedasjon.
Skråsikkerhet i endoskopirapport-konklusjoner lønner seg ikke alltid, selv om det frister når man føler man har gjort usedvanlig godt arbeid…
