Ikke-Cøliakisk Glutensensitivitet

Tekst: Knut E. A. Lundin, Seksjon for gastromedisin, Avdeling for transplantasjonsmedisin, Oslo universitetssykehus Rikshospitalet og Senter for immunregulering, Universitetet i Oslo.
Gry I. Skodje, Seksjon for klinisk ernæring, Avdeling for klinisk service, Oslo universitetssykehus Rikshospitalet.

Innledning

Gluten fra hvete, rug og bygg er velkjent som utløsende årsak for sykdommen cøliaki. Den er definert som en slimhinnesykdom med betennelse i tynntarmen. Typisk er infiltrasjon av intraepiteliale lymfocytter, krypthyperplasi, totteatrofi og øket tetthet av plasmaceller i lamina propria(1). De fleste cøliakere har også øket nivå av serum-IgA mot vevstransglutaminase og IgG mot deamiderte gliadinpeptider. Hveteallergi er en annen form for glutenintoleranse, den diagnosen kan være aktuelt ved anafylaktiske reaksjoner på hvete og høye verdier for IgE mot hvete(2). De siste årene har det vært rettet mye oppmerksomhet mot ikke-cøliakisk glutensensitivitet (engelsk non-coeliac gluten sensitivity (NCGS))(3). Dette er en klinisk diagnose som så langt mangler presise, diagnostiske kriterier(4). Det er nesten overraskende få pasienter med klinisk glutenfølsomhet som viser seg å ha cøliaki(5).

Klinisk definisjon

Med ikke-cøliakisk glutensensitivitet forstår man symptomer som utløses av gluten i form av hvete, rug eller bygg. Vårt kliniske inntrykk er at hvete oftest oppfattes som problematisk. Symptomene minner ofte om irritabel tarmsyndrom (IBS); symptomer med oppblåst mage, magesmerter, og diaré, men symptomer som tretthet og ”foggy brain” kan ofte dominere(3, 4). Vårt inntrykk er videre at mens IBS-pasientene har variabelt symptomnivå, har NCGS-pasienter mer stabilt sykdomsbilde. I mangel av klare kriterier for NCGS er det vanskelig å si hvor stor andel som også fyller kriteriene for IBS, men uansett oppfattes NCGS som en ”funksjonell tarmlidelse” med mye overlapp med IBS(6).

Epidemiologi og patogenese

NCGS er sannsynligvis en vanlig tilstand. Tall fra USA, Italia og Storbritannia tyder på at inntil 3-6 % av pasienter som undersøkes for gastroenterologiske lidelser kan ha NCGS(7-9). Det er udiskutabelt at glutenfri kost er populært og vanlig i mange vestlige land, men de aller fleste i befolkningen som lever glutenfritt, er ikke utredet. Patogenesen er uavklart. Gluten kan være involvert, det samme kan andre proteiner i hvete som for eksempel amylase-trypsin-inhibitor (ATI)(10) eller fermenterbare karbohydrater (FODMAP)(11). Øket nivå av IgG mot gluten hos NCGS-pasienter og intestinal respons med interferon kan tyde på at spesifikke immunreaksjoner er involvert(12, 13).

Utredning

Hos pasienter med IBS er diettendring aktuelt, men spesifikk glutenrestriksjon er ikke uten videre å anbefale(14). Cøliaki bør vurderes med serologi, men negativ serologi kan ikke alltid utelukke cøliaki. De pasientene vi oftest ser, har allerede kuttet ut gluten fra kosten uten forutgående utredning. Vårt første skritt er da å vurdere om de har oppnådd god symptomkontroll. Hvis de har vedvarende IBS-lignende plager tross adekvat glutenfri kost, går vi oftest ikke videre med å vurdere NCGS. HLA-typing kan effektivt avklare muligheten for cøliaki, negativ test for HLA-DQ2 eller -DQ8 gjør at man kan se bort fra cøliaki. Positiv HLA-test gjør at vi anbefaler glutenprovokasjon med 4 skiver brød daglig i minst 2 og helst 4 uker fulgt av gastroskopi med biopsi. Serologi kan ikke brukes i en slik situasjon(15).

Provokasjon med glutenholdig brød for å belyse NCGS gjøres hos oss i samarbeid mellom gastroenterolog og klinisk ernæringsfysiolog. Vår standard provokasjon er fire skiver fiberfattig sandwichbrød daglig i tre dager etter anamnese og instruksjon hos klinisk ernæringsfysiolog. Symptomer scores med intervju, VAS-skala, Gastrointestinal Symptom Rating Scale-IBS versjon og Subjective Health Complaints de siste tre dagene før, under og etter provokasjonen(16). Protokollen sendes gjerne til andre sykehus eller spesialister som vil sette opp analysen. Vår kapasitet for utredning er begrenset, og vi ser oss ofte nødt til å avslå henvisninger, særlig fra andre helseregioner. Det er nylig startet en egen Ernærings-
poliklinikk på OUS (innen Klinikk for kreft, kirurgi og transplantasjonsmedisin) som på sikt vil øke kapasiteten for slik utredning. Oppdaterte resultater fra våre provokasjoner ble presentert på NGFs vintermøte 2015 og vil bli publisert. Vi arbeider med å utvikle opplegg for blindet, placebo-kontrollert provokasjon.

Støtteordning hos nav

Norge er et av meget få land i verden som har en støtteordning med grunnstønad til cøliakere, og er etter det vi vet det eneste land som også gir støtte til fordyret kosthold ved NCGS. NAV-retnings- linjene krever utredning med provokasjon hos spesialist (spesialister i allmennmedisin godtas ikke), men detaljer rundt provokasjonen er ikke spesifisert. Det er ikke krav om blindet provokasjon, og vi kjenner heller ikke til noen sykehus som utfører slik blindet provokasjon rutinemessig. Etter utredning og uttalelse fra spesialist kan pasienten få tidsbegrenset (3 år) grunnstønad. Helsedirektoratet har nylig bestemt at sakene skal revurderes hos spesialist,
men det er ikke definitivt krav om fornyet provokasjon.

Konklusjon

NCGS er en ”ny” og sannsynligvis vanlig tilstand. Utredningen bør fokusere på om det foreligger cøliaki, og hvis dette er utelukket, kan en provokasjon med glutenholdig brød (eller evt. blindet, placebokontrollert) avklare om pasienten virkelig er glutenfølsom og muligens berettiget til grunnstønad for fordyret kosthold.


Referanser:

  1. Ludvigsson JF, Leffler DA, Bai JC, Biagi F, Fasano A, Green PH, et al. The Oslo definitions for coeliac disease and related terms. Gut. 2013;62(1):43-52.
  2. Ludvigsson JF, Bai JC, Biagi F, Card TR, Ciacci C, Ciclitira PJ, et al. Diagnosis and management of adult coeliac disease: guidelines from the British Society of Gastroenterology. Gut. 2014;63(8):1210-28.
  3. Lundin KE, Alaedini A. Non-celiac gluten sensitivity. Gastrointestinal endoscopy clinics of North America. 2012;22(4):723-34.
  4. Catassi C, Bai JC, Bonaz B, Bouma G, Calabro A, Carroccio A, et al. Non-Celiac Gluten sensitivity: the new frontier of gluten related disorders. Nutrients. 2013;5(10):3839-53.
  5. Brottveit M, Raki M, Bergseng E, Fallang LE, Simonsen B, Lovik A, et al. Assessing possible celiac disease by an HLA-DQ2-gliadin Tetramer Test. The American journal of gastroenterology. 2011;106(7):1318-24.
  6. Verdu EF, Armstrong D, Murray JA. Between celiac disease and irritable bowel syndrome: the “no man’s land” of gluten sensitivity. The American journal of gastroenterology. 2009;104(6):1587-94.
  7. Aziz I, Lewis NR, Hadjivassiliou M, Winfield SN, Rugg N, Kelsall A, et al. A UK study assessing the population prevalence of self-reported gluten sensitivity and referral characteristics to secondary care. European journal of gastroenterology & hepatology. 2014;26(1):33-9.
  8. Volta U, Bardella MT, Calabro A, Troncone R, Corazza GR, Study Group for Non-Celiac Gluten S. An Italian prospective multicenter survey on patients suspected of having non-celiac gluten sensitivity. BMC medicine. 2014;12:85.
  9. Cascella NG, Kryszak D, Bhatti B, Gregory P, Kelly DL, Mc Evoy JP, et al. Prevalence of celiac disease and gluten sensitivity in the United States clinical antipsychotic trials of intervention effectiveness study population. Schizophrenia bulletin. 2011;37(1):94-100.
  10. Junker Y, Zeissig S, Kim SJ, Barisani D, Wieser H, Leffler DA, et al. Wheat amylase trypsin inhibitors drive intestinal inflammation via activation of toll-like receptor 4. The Journal of experimental medicine. 2012;209(13):2395-408.
  11. Biesiekierski JR, Peters SL, Newnham ED, Rosella O, Muir JG, Gibson PR. No effects of gluten in patients with self-reported non-celiac gluten sensitivity after dietary reduction of fermentable, poorly absorbed, short-chain carbohydrates. Gastroenterology. 2013;145(2):320-8 e1-3.
  12. Volta U, Tovoli F, Cicola R, Parisi C, Fabbri A, Piscaglia M, et al. Serological tests in gluten sensitivity (nonceliac gluten intolerance). Journal of clinical gastroenterology. 2012;46(8):680-5.
  13. Brottveit M, Beitnes AC, Tollefsen S, Bratlie JE, Jahnsen FL, Johansen FE, et al. Mucosal cytokine response after short-term gluten challenge in celiac disease and non-celiac gluten sensitivity. The American journal of gastroenterology. 2013;108(5):842-50.
  14. Gibson PR, Shepherd SJ. Food choice as a key management strategy for functional gastrointestinal symptoms. The American journal of gastroenterology. 2012;107(5):657-66; quiz 67.
  15. Leffler D, Schuppan D, Pallav K, Najarian R, Goldsmith JD, Hansen J, et al. Kinetics of the histological, serological and symptomatic responses to gluten challenge in adults with coeliac disease. Gut. 2013;62(7):996-1004.
  16. Brottveit M, Vandvik PO, Wojniusz S, Lovik A, Lundin KE, Boye B. Absence of somatization in non-coeliac gluten sensitivity. Scandinavian journal of gastroenterology. 2012;47(7):770-7.
NGF
Opphavsrett: ©Norsk gastroenterologisk forening
Ansvarlig redaktør: Stephan Brackmann
Webmaster og design: www.webpress.no
Følg oss på: Twitter og Facebook