Patogenese ved irritabel tarm-syndrom

Magdy El-Salhy

Magdy El-Salhy

Av Magdy El-Salhy1,2,4, Jan Gunnar Hatlebakk2,4, Odd Helge Gilja2,3,4, og Trygve Hausken2,3,4
1Gastroenterologisk seksjon, Medisinsk avdeling, Stord Sjukehus, Stord. 2Gastroenterologisk seksjon, Klinisk institutt 1, Universitetet i Bergen. 3Nasjonalt senter for ultralyd i gastroenterologi, Medisinsk avdeling, Haukeland Universitetssykehus, Bergen. 4Nasjonal kompetansetjeneste for funksjonelle mage-tarmsykdommer, Medisinsk avdeling, Haukeland Universitetssykehus, Bergen

Jan Gunnar Hatlebakk

Jan Gunnar Hatlebakk.

Introduksjon

Pasienter med irritabel tarm-syndrom (IBS) oppsøker helsevesenet for ulike mageplager, som vi som leger ikke kan forklare utfra organiske funn. Det er kanskje bare naturlig og forståelig at vi i helsetjenesten ofte tenker på IBS som psykologisk/psykiatrisk betinget. Denne oppfatningen støttes langt på vei av mange studier som imidlertid omhandler svært selekterte pasientgrupper (1-10). Ferske studier viser tvert om at IBS-pasienter har nokså likt nivå av psykologiske plager og samme forekomst av nylig opplevde stressfaktorer i livet som kontrollpersoner av samme kjønn og aldersgruppe (11). Andre ferske studier viser at vi har lite evidens for at psykologiske faktorer spiller noen rolle for hvordan IBS oppstår eller forverres (12, 13).  Der er videre studier av ny dato som viser klart at der er påviselige lesjoner i endokrine celler i gastrointestinalkanalen hos IBS-pasienter, lesjoner som kan forklare dysmotilitet, visceral hypersensitivitet og abnorm gastrointestinal sekresjon, slik vi ofte ser hos IBS-pasientene (14).

Odd Helge Gilja

Odd Helge Gilja

Patogenesen ved IBS synes multifaktoriell (10, 13-16), der følgende faktorer synes sentrale: hereditet, oppvekstmiljø og sosial læring, diett, tarmflora, lavgradig inflammasjon og avvik i tarmkanalens endokrine celler.

Hereditære forhold, miljøfaktorer og sosial læring

Genetiske studier, tvillings- og familiestudier har klart vist at der er en hereditær komponent ved IBS (10, 15). Hvis mor har IBS, forklarer dette imidlertid like mye som om en har en identisk tvilling med sykdommen (10, 17). Det synes som modellæring og forsterkning av uheldig sykdomsatferd kan bidra til at IBS oppstår (10).

Trygve Hausken

Trygve Hausken

Diett og tarmflora

IBS-pasienter rapporterer ofte forverring av symptomene etter inntak av enkelte matslag som f.eks. melk og melkeprodukter, hvete, løk, erter og bønner, smakskraftig krydder, kål, enkelte slag kjøtt, røkt kjøtt og fisk, stekt mat og koffeinholdig drikke (10). Sammensetningen av kosten er imidlertid ganske lik den en finner hos andre (10).

Det er ikke dokumentert at allergi eller annen intoleranse mot matvarer spiller noen store rolle for hvordan sykdommen oppstår hos IBS-pasientene (18). Derimot er det tydelig at symptomene kan forverres betydelig, og mange av disse matvarene inneholder kortkjedede karbohydrater som i liten grad absorberes og derfor når distale tynntarm og colon. Dermed øker det osmotiske trykket og disse molekylene fermenteres til gass som spiler ut colon og gir ubehag eller smerte. Disse karbohydratene kalles fermentable oligosaccharides, disaccharides, monosaccharaides and polyols (FODMAPs) (10, 18). Ikke-vannløselig fiber kan ha samme effekt (18).

Colon kan hos hver enkelt av oss inneholde 300-500 ulike bakteriearter (13), og vi har alle vår egen tarmflora. De faktorer som bestemmer tarmfloraen er diett, klima, stress, annen sykdom, aldring og antibiotikabehandling (13). Tarmfloraen hos IBS- pasientene inneholder færre Lactobacillus og Bifdobacterium spp. enn hos friske (19). Probiotica endrer colons fermentering og stabiliserer tarmens mikrobiota. Bruk av probiotika kan redusere distensjon og gassplager fra tarmen (10).

Pasienter med IBS i Asia viser klare forskjeller fra pasienter i vestlige land (USA og Europa). Der er forskjeller i prevalens, kjønnsfordeling, typiske symptomer og trolig i patofysiologi. Prevalensen i Asia er bare 5 %–9 % (20-31) sammenlignet med 5-20 % i vestlige land (32-42). Videre er der ingen overvekt av kvinner (20), slik vi ser i vesten. (13, 36-38). Symptombildet er annerledes, ved at oppblåsthet er mye vanligere enn smerter, og ubehag er oftere øverst i buken enn nederst. Avføringsforstyrrelser er mindre fremtredende (20, 23, 43, 44).

Figur 1. Skjematisk oversikt over mage-tarm-kanalens nevroendokrine system.

Figur 1. Skjematisk oversikt over mage-tarm-kanalens nevroendokrine system.

Disse forskjellene har man tilskrevet forskjeller i tarmflora, samt forskjeller i kosthold (20, 43-45). Ghoshal et al. understreker betydningen av forskjell i tarmflora, som kan skyldes økt eksponering for patogene bakterier og mikrober ellers, samt forskjeller i kosten, spesielt innholdet av prebiotika. Gonlachanvit har hevdet at det høyere inntaket av karbohydrater og fiber, et lavt fettinnhold og mindre protein fra kjøtt i Asia kan forklare mange av forskjellene mellom IBS i asiatiske land og vesten. Han antyder også at siden ris og grønnsaker er hovedkildene av karbohydrater og fiber i Asia, der ris absorberes fullstendig i tynntarm, vil dette påvirke symptombildet ved IBS i høy grad.

Lavgradig inflammasjon

Der synes å være tre subgrupper av IBS-pasienter, nemlig sporadisk IBS, post-infeksiøs IBS (PI-IBS), og IBD-assosiert IBS (IBD-IBS). Pasienter med sporadisk IBS har typisk hatt sine symptomer lenge og uten holdepunkter for akutt gastrointestinal infeksjon. Pasientene med PI-IBS debuterer med IBS-symptomer etter akutt gastroenteritt, mens pasientene med IBD-IBS er IBD-pasienter som er i remisjon av sin ulcerøs kolitt eller Crohns sykdom, men fortsatt har symptomer forenlig med IBS (14). Pasientene med PI-IBS utgjør en betydelig andel (rundt 6–17 %) av den samlede IBS-populasjonen (46), og IBD-IBS reporteres hos 33–46 % av ulcerøs kolittpasientene og 42–60 % av Crohn-pasientene (47-51). Sporadisk IBS og PI-IBS har ulikt sykdomsforløp.

Lavgradig inflammasjon er ikke sikkert påvist ved veldefinert sporadisk IBS (52, 53). Lavgradig inflammasjon ble funnet hos 77 % i en gruppe av IBS-pasienter som trolig hadde PI-IBS (54), og er veldokumentert ved velkarakterisert PI-IBS (55-57). Det er mulig at motstridende rapporter mht. lavgradig inflammasjon skyldes at man i ulike studier har inkludert heterogene pasientgrupper med varierende innslag av sporadisk og postinfeksiøs sykdom (55-57).

Figur 2 A. Ghrelin-immunoreaktive celler i magesekkens corpusslimhinne hos en frisk person.

Figur 2 A. Ghrelin-immunoreaktive celler i magesekkens corpusslimhinne hos en frisk person.

Figur 2 B. Ghrelin-immunoreaktive celler i magesekkens corpusslimhinne hos en pasient med IBS-D.

Figur 2 B. Ghrelin-immunoreaktive celler i magesekkens corpusslimhinne hos en pasient med IBS-D.

Figur 2 C. Ghrelin-immunoreaktive celler i magesekkens corpusslimhinne hos en pasient med IBS-C.

Figur 2 C. Ghrelin-immunoreaktive celler i magesekkens corpusslimhinne hos en pasient med IBS-C.

Abnorme gastrointestinale endokrine celler

Figur 3 A. Peptide YY (PYY) endokrine celler i rektum-slimhinnen hos en frisk person.

Figur 3 A. Peptide YY (PYY) endokrine celler i rektum-slimhinnen hos en frisk person.

Det neuroendokrine system (NES) i tarmen omfatter to hovedkomponenter – tarmens endokrine celler og det enterale nervesystem – som sammen kontrollerer alle tarmens ulike funksjoner nokså uavhengig av sentralnervesystemet (Figur 1). Tarmens endokrine celler og det enterale nervesystem interagerer for å regulere visceral sensitivitet, motilitet, sekresjon, absorpsjon, lokalt immunforsvar samt matinntaket. De gastrointestinale endokrine cellene utgjør første linje i NES, og mye regulering initieres fra denne gruppen av celler (14, 15).

Figur 3 B. Peptide YY (PYY) endokrine celler i rektum-slimhinnen hos en pasient med IBS.

Figur 3 B. Peptide YY (PYY) endokrine celler i rektum-slimhinnen hos en pasient med IBS.

De endokrine cellene i alle avsnitt av mage-tarm-kanalen er unormale hos pasienter med sporadisk IBS (14) (Figur 2 og 3). Visse avvik er også funnet ved PI-IBS (14). Disse avvikene synes å kunne forklare dysmotilitet, visceral hypersensitivitet og abnorm sekresjon hos pasienter med sporadisk IBS (14).

Hypotese

Vi har satt fram hypotesen om at IBS-symptomer skyldes unormale forhold ved gastrointestinalkanalens endokrine celler (14, 15). Dette kan igjen skyldes en eller flere av følgende faktorer: arv, kosthold, tarmflora eller lavgradig inflammasjon i tarmen (Figur 4).

Pasienter med sporadisk IBS har en grad av arvelig disposisjon for sykdommen, slik en ser ved opphoping i familier, og i tvillingsstudier og genetiske studier. Vi vet at hver krypt i tarmslimhinnen inneholder 4-6 multipotente celler som kan differensieres via ulike mellomstadier til alle celletyper som er representert (15). Det er mulig at IBS- pasienter har unormale endokrine celler pga. feil i differensieringen fra stamcellene. Denne muligheten støttes av at avstøtning av tynntarmstransplantat med tap av endokrine celler er assosiert med redusert antall progenitorceller som uttrykker neurogenin-3 (NEUROG3), som er en markør for tidlige utviklingstrinn av enteroendokrine celler, og mer modne celler som uttrykker neurogen differensieringsfaktor 1 (NEURO D)(58). Videre er mutasjoner i NEUROG3-genet beskrevet hos pasienter med medfødt malabsorpsjon og diaré, der en finner manglende intestinale endokrine celler (59). Andre faktorer er også kjent å spille en rolle i patogenesen av IBS, så som kost og tarmens bakterieflora (10). Det er uklart om disse faktorene virker ved påvirkning direkte på tarmkanalens endokrine celler eller indirekte via effekten av forstyrret endokrin funksjon. Det er imidlertid klart at kostendringer påvirker tettheten av de ulike endokrine celler i gastrointestinalkanalen (Dr. T. Mazzawi, personlig meddelelse).

Figur 4. Mulig patogenese ved irritabel tarm.

Figur 4. Mulig patogenese ved irritabel tarm.

Årsaken til forstyrrelser i gastrointestinale endokrine celler synes forskjellig ved PI-IBS og sporadisk IBS. På samme måte som ved sporadisk IBS, er det sannsynlig at pasienter som utvikler PI-IBS er genetisk disponert for å utvikle lavgradig inflammasjon som følge av tarminfeksjoner. Disse pasientene viser økning i intraepiteliale lymfocytter og i submukosa er der infiltrater av både lymfocytter og mastceller (14). Der er holdepunkter for at inflammasjon og immunceller affiserer tarmens endokrine celler. Forstyrrelsen i gastrointestinale endokrine celler ved PI-IBS er sannsynligvis forårsaket av interaksjoner mellom endokrine celler og immunceller (den såkalte «endocrine/immune axis»), som igjen skyldes lavgradig inflammasjon.

Sammenfatning

Vi tror at IBS langt på vei forårsakes av unormale forhold i gastrointestinale endokrine celler i alle avsnitt av mage-tarm-kanalen. En eller flere av følgende faktorer kan ligge bak: genetiske faktorer, kosthold, tarmflora og lavgradig inflammasjon i tarmen. Forstyrret endokrin funksjon kan igjen forklare kan igjen dysmotilitet, visceral hypersensitivitet og abnorm sekresjon, slik vi ser det hos IBS-pasientene.

Referanser

  1. Blanchard EB, Keefer L, Lackner JM, Galovski TE, Krasner S and Sykes MA: The role of childhood abuse in Axis I and Axis II psychiatric disorders and medical disorders of unknown origin among irritable bowel syndrome patients. Journal of psychosomatic research 56: 431-436, 2004.
  2. Sykes MA, Blanchard EB, Lackner J, Keefer L and Krasner S: Psychopathology in irritable bowel syndrome: support for a psychophysiological model. Journal of behavioral medicine 26: 361-372, 2003.
  3. Pan G, Lu S, Ke M, Han S, Guo H and Fang X: Epidemiologic study of the irritable bowel syndrome in Beijing: stratified randomized study by cluster sampling. Chinese medical journal 113: 35-39, 2000.
  4. Bennett EJ, Piesse C, Palmer K, Badcock CA, Tennant CC and Kellow JE: Functional gastrointestinal disorders: psychological, social, and somatic features. Gut 42: 414-420, 1998.
  5. North CS, Downs D, Clouse RE, et al.: The presentation of irritable bowel syndrome in the context of somatization disorder. Clin Gastroenterol Hepatol 2: 787-795, 2004.
  6. Miller AR, North CS, Clouse RE, Wetzel RD, Spitznagel EL and Alpers DH: The association of irritable bowel syndrome and somatization disorder. Annals of clinical psychiatry : official journal of the American Academy of Clinical Psychiatrists 13: 25-30, 2001.
  7. Whitehead WE, Palsson O and Jones KR: Systematic review of the comorbidity of irritable bowel syndrome with other disorders: what are the causes and implications? Gastroenterology 122: 1140-1156, 2002.
  8. Drossman DA, Leserman J, Nachman G, et al.: Sexual and physical abuse in women with functional or organic gastrointestinal disorders. Annals of internal medicine 113: 828-833, 1990.
  9. Drossman DA: Physical and sexual abuse and gastrointestinal illness: what is the link? Am J Med 97: 105-107, 1994.
  10. El-Salhy M: Irritable bowel syndrome: diagnosis and pathogenesis. World J Gastroenterol 18: 5151-5163, 2012.
  11. Pace F, Molteni P, Bollani S, et al.: Inflammatory bowel disease versus irritable bowel syndrome: a hospital-based, case-control study of disease impact on quality of life. Scand J Gastroenterol 38: 1031-1038, 2003.
  12. Spiller R, Aziz Q, Creed F, et al.: Guidelines on the irritable bowel syndrome: mechanisms and practical management. Gut 56: 1770-1798, 2007.
  13. El-Salhy M, Gundersen D, Hatlebakk JG and Hausken T: Irritable bowel syndrome: diagnosis, pathogenesis and treatment options. Nova Science Publishers, Inc., New York, 2012.
  14. El-Salhy M, Gundersen D, Gilja OH, Hatlebakk JG and Hausken T: Is irritable bowel syndrome an organic disorder? World J Gastroenterol 2: 384-400, 2014.
  15. El-Salhy M, Hatlebakk JG, Gilja OH and Hausken T: Irritable bowel syndrome: recent developments in diagnosis, pathophysiology, and treatment. Expert Rev Gastroenterol Hepatol, 2014.
  16. Lee YJ and Park KS: Irritable bowel syndrome: Emerging paradigm in pathophysiology. World J Gastroenterol 20: 2456-2469, 2014.
  17. Walker LS, Garber J and Greene JW: Somatization symptoms in pediatric abdominal pain patients: relation to chronicity of abdominal pain and parent somatization. Journal of abnormal child psychology 19: 379-394, 1991.
  18. El-Salhy M, Ostgaard H, Gundersen D, Hatlebakk JG and Hausken T: The role of diet in the pathogenesis and management of irritable bowel syndrome (Review). Int J Mol Med 29: 723-731, 2012.
  19. Kassinen A, Krogius-Kurikka L, Makivuokko H, et al.: The fecal microbiota of irritable bowel syndrome patients differs significantly from that of healthy subjects. Gastroenterology 133: 24-33, 2007.
  20. Gwee KA, Lu CL and Ghoshal UC: Epidemiology of irritable bowel syndrome in Asia: something old, something new, something borrowed. J Gastroenterol Hepatol 24: 1601-1607, 2009.
  21. Hoseini-Asl MK and Amra B: Prevalence of irritable bowel syndrome in Shahrekord, Iran. Indian J Gastroenterol 22: 215-216, 2003.
  22. Shah SS, Bhatia SJ and Mistry FP: Epidemiology of dyspepsia in the general population in Mumbai. Indian J Gastroenterol 20: 103-106, 2001.
  23. Ghoshal UC, Abraham P, Bhatt C, et al.: Epidemiological and clinical profile of irritable bowel syndrome in India: report of the Indian Society of Gastroenterology Task Force. Indian J Gastroenterol 27: 22-28, 2008.
  24. Han SH, Lee OY, Bae SC, et al.: Prevalence of irritable bowel syndrome in Korea: population-based survey using the Rome II criteria. J Gastroenterol Hepatol 21: 1687-1692, 2006.
  25. Kwan AC, Hu WH, Chan YK, Yeung YW, Lai TS and Yuen H: Prevalence of irritable bowel syndrome in Hong Kong. J Gastroenterol Hepatol 17: 1180-1186, 2002.
  26. Husain N, Chaudhry IB, Jafri F, Niaz SK, Tomenson B and Creed F: A population-based study of irritable bowel syndrome in a non-Western population. Neurogastroenterol Motil 20: 1022-1029, 2008.
  27. Xiong LS, Chen MH, Chen HX, Xu AG, Wang WA and Hu PJ: A population-based epidemiologic study of irritable bowel syndrome in South China: stratified randomized study by cluster sampling. Aliment Pharmacol Ther 19: 1217-1224, 2004.
  28. Chang FY, Lu CL and Chen TS: The current prevalence of irritable bowel syndrome in Asia. J Neurogastroenterol Motil 16: 389-400, 2010.
  29. Karaman N, Turkay C and Yonem O: Irritable bowel syndrome prevalence in city center of Sivas. Turk J Gastroenterol 14: 128-131, 2003.
  30. Celebi S, Acik Y, Deveci SE, et al.: Epidemiological features of irritable bowel syndrome in a Turkish urban society. J Gastroenterol Hepatol 19: 738-743, 2004.
  31. Masud MA, Hasan M and Khan AK: Irritable bowel syndrome in a rural community in Bangladesh: prevalence, symptoms pattern, and health care seeking behavior. Am J Gastroenterol 96: 1547-1552, 2001.
  32. Quigley EM, Locke GR, Mueller-Lissner S, et al.: Prevalence and management of abdominal cramping and pain: a multinational survey. Aliment Pharmacol Ther 24: 411-419, 2006.
  33. Vandvik PO, Lydersen S and Farup PG: Prevalence, comorbidity and impact of irritable bowel syndrome in Norway. Scand J Gastroenterol 41: 650-656, 2006.
  34. Drossman DA, Li Z, Andruzzi E, et al.: U.S. householder survey of functional gastrointestinal disorders. Prevalence, sociodemography, and health impact. Dig Dis Sci 38: 1569-1580, 1993.
  35. Saito YA, Schoenfeld P and Locke GR, 3rd: The epidemiology of irritable bowel syndrome in North America: a systematic review. Am J Gastroenterol 97: 1910-1915, 2002.
  36. Thompson WG, Irvine EJ, Pare P, Ferrazzi S and Rance L: Functional gastrointestinal disorders in Canada: first population-based survey using Rome II criteria with suggestions for improving the questionnaire. Dig Dis Sci 47: 225-235, 2002.
  37. Boyce PM, Koloski NA and Talley NJ: Irritable bowel syndrome according to varying diagnostic criteria: are the new Rome II criteria unnecessarily restrictive for research and practice? Am J Gastroenterol 95: 3176-3183, 2000.
  38. Mearin F, Badia X, Balboa A, et al.: Irritable bowel syndrome prevalence varies enormously depending on the employed diagnostic criteria: comparison of Rome II versus previous criteria in a general population. Scand J Gastroenterol 36: 1155-1161, 2001.
  39. Boekema PJ, van Dam van Isselt EF, Bots ML and Smout AJ: Functional bowel symptoms in a general Dutch population and associations with common stimulants. Neth J Med 59: 23-30, 2001.
  40. Agreus L, Svardsudd K, Nyren O and Tibblin G: Irritable bowel syndrome and dyspepsia in the general population: overlap and lack of stability over time. Gastroenterology 109: 671-680, 1995.
  41. Hillila MT and Farkkila MA: Prevalence of irritable bowel syndrome according to different diagnostic criteria in a non-selected adult population. Aliment Pharmacol Ther 20: 339-345, 2004.
  42. Kay L, Jorgensen T and Jensen KH: The epidemiology of irritable bowel syndrome in a random population: prevalence, incidence, natural history and risk factors. J Intern Med 236: 23-30, 1994.
  43. Ghoshal UC, Shukla R, Ghoshal U, Gwee KA, Ng SC and Quigley EM: The gut microbiota and irritable bowel syndrome: friend or foe? International journal of inflammation 2012: 151085, 2012.
  44. Gwee KA: Irritable bowel syndrome in developing countries–a disorder of civilization or colonization? Neurogastroenterol Motil 17: 317-324, 2005.
  45. Gonlachanvit S: Are rice and spicy diet good for functional gastrointestinal disorders? J Neurogastroenterol Motil 16: 131-138, 2010.
  46. Longstreth GF, Hawkey CJ, Mayer EA, et al.: Characteristics of patients with irritable bowel syndrome recruited from three sources: implications for clinical trials. Aliment Pharmacol Ther 15: 959-964, 2001.
  47. Isgar B, Harman M, Kaye MD and Whorwell PJ: Symptoms of irritable bowel syndrome in ulcerative colitis in remission. Gut 24: 190-192, 1983.
  48. Ansari R, Attari F, Razjouyan H, et al.: Ulcerative colitis and irritable bowel syndrome: relationships with quality of life. Eur J Gastroenterol Hepatol 20: 46-50, 2008.
  49. Simren M, Axelsson J, Gillberg R, Abrahamsson H, Svedlund J and Bjornsson ES: Quality of life in inflammatory bowel disease in remission: the impact of IBS-like symptoms and associated psychological factors. Am J Gastroenterol 97: 389-396, 2002.
  50. Minderhoud IM, Oldenburg B, Wismeijer JA, van Berge Henegouwen GP and Smout AJ: IBS-like symptoms in patients with inflammatory bowel disease in remission; relationships with quality of life and coping behavior. Dig Dis Sci 49: 469-474, 2004.
  51. Keohane J, O’Mahony C, O’Mahony L, O’Mahony S, Quigley EM and Shanahan F: Irritable bowel syndrome-type symptoms in patients with inflammatory bowel disease: a real association or reflection of occult inflammation? Am J Gastroenterol 105: 1788, 1789-1794; quiz 1795, 2010.
  52. El-Salhy M, Gundersen D, Hatlebakk JG and Hausken T: Low-grade inflammation in the rectum of patients with sporadic irritable bowel syndrome. Mol Med Rep 7: 1081-1085, 2013.
  53. Chang L, Adeyemo M, Karagiannides I, et al.: Serum and colonic mucosal immune markers in irritable bowel syndrome. Am J Gastroenterol 107: 262-272, 2012.
  54. Barbara G, Stanghellini V, De Giorgio R, et al.: Activated mast cells in proximity to colonic nerves correlate with abdominal pain in irritable bowel syndrome. Gastroenterology 126: 693-702, 2004.
  55. Matricon J, Meleine M, Gelot A, et al.: Review article: Associations between immune activation, intestinal permeability and the irritable bowel syndrome. Aliment Pharmacol Ther 36: 1009-1031, 2012.
  56. Ortiz-Lucas M, Saz-Peiro P and Sebastian-Domingo JJ: Irritable bowel syndrome immune hypothesis. Part one: the role of lymphocytes and mast cells. Rev Esp Enferm Dig 102: 637-647, 2010.
  57. Ortiz-Lucas M, Saz-Peiro P and Sebastian-Domingo JJ: Irritable bowel syndrome immune hypothesis. Part two: the role of cytokines. Rev Esp Enferm Dig 102: 711-717, 2010.
  58. Fishbein TM, Novitskiy G, Lough DM, et al.: Rejection reversibly alters enteroendocrine cell renewal in the transplanted small intestine. Am J Transplant 9: 1620-1628, 2009.
  59. Wang J, Cortina G, Wu SV, et al.: Mutant neurogenin-3 in congenital malabsorptive diarrhea. N Engl J Med 355: 270-280, 2006.
NGF
Opphavsrett: ©Norsk gastroenterologisk forening
Ansvarlig redaktør: Stephan Brackmann
Webmaster og design: www.webpress.no
Følg oss på: Twitter og Facebook