Blinkskuddet: En uvanlig blødningskilde hos en ung mann

Tekst/bilder: Vemund Paulsen

Pasienten, som er i tenårene, ble levertransplantert i første leveår på grunn av ekstrahepatisk gallegangsatresi, av den grunn ble galleganger rekonstruert med Roux-en-Y hepatikojejunostomi. Han har hatt kronisk rejeksjon og har utviklet portal hypertensjon, men har god leversyntesefunksjon og er i generelt fin form. I høst flere alvorlige gastrointestinale blødningsepisoder, med laveste Hb på 6-tallet og et betydelig transfusjonsbehov.

Han ble først utredet ved eget sykehus. Det ble utført gastroskopi med beskjedne øsofagusvaricer, koloskopi med normale funn, CT angiografi uten påvist blødning, Meckels-scintigrafi med negativt funn, kapselendoskopi med mulig varice i duodenum nær papillen. 

Ved overføring til Rikshospitalet ble følgende utredning utført:

Gastroskopi uten spor av blod, ingen varicer i duodenum.

Ileokoloskopi med mye blod i colon, ikke spor av blod i terminale ileum. Ingen blødningskilder sett.

Kapselendoskopi med friskt og gammelt blod i øvre del av tynntarmen.

Peroral enteroskopi med ballongskop med funn av koagler ved Treitz’ ligament, man klarte da ikke å entre jejunum, og fant ikke blødningskilden..

Blødningscintigrafi med funn av blod i tynntarmen.

Angiografi av mesenterialkar uten påvist blødning.

Bilde 1a: Endoskopisk bilde av varice i jejunum.

Bilde 1a: Endoskopisk bilde av varice i jejunum.

Bilde 1b: Blødning i forbindelse med injeksjon av Histoacryl.

Bilde 1b: Blødning i forbindelse med injeksjon av Histoacryl.

Ny enteroskopi peroralt med singelballongskop ble utført uten pågående blødning. Tarmanastomosen ble lokalisert og fraførende og tilførende løp undersøkt. I bunnen av Roux-en-Y-løpet nær galleanstomosen fant man store varicestrenger (bilde 1a). De to største ble limt med Histoacryl. Det tilkom forbigående blødning i forbindelse med innstikkene (Bilde 1b). Det umiddelbare forløpet var ukomplisert utover forbigående smerter i øvre abdomen.

Han er nå observert i noen uker uten reblødning, og uten tegn til galleobstruksjon. Røntgen oversikt abdomen viser distribusjon av limet i øvre høyre kvadrant (blide 2). Tidligere CT-bilder har vist store kollateraler i leverhilus.

Bilde 2: Distribusjon av Histoacryl i varicer i jejunum opp mot lever.

Bilde 2: Distribusjon av Histoacryl i varicer i jejunum opp mot lever.

Varicer i tynntarmen forekommer sjeldent. Litteraturen består i kasuistikker der tynntarmsvaricer er behandlet med Histoacryl, coiling eller kirurgi. Meg bekjent har vi ikke tidligere sett blødning fra varicer lokalisert rundt hepatikojejunostomien hos pasienter etter levertransplantasjon

NGF
Opphavsrett: ©Norsk gastroenterologisk forening
Ansvarlig redaktør: Stephan Brackmann
Webmaster og design: www.webpress.no
Følg oss på: Twitter og Facebook