EUS av cystiske pankreaslesjoner

Jan-Magnus Kvamme

Jan-Magnus Kvamme

Av: Overlege PhD Jan-Magnus Kvamme, Gastromedisinsk seksjon, Medisinsk klinikk, UNN, Tromsø, Førsteamanuensis, Institutt for Klinisk Medisin, UiT, Tromsø.

Cystiske pankreaslesjoner påvises ved opptil 3 % av CT- og 20 % av MR-undersøkelsene der øvre del av abdomen er inkludert(1). Selv om lesjonene vanligvis oppdages tilfeldig, kan de også debutere med magesmerter, ikterus eller pankreatitt. Disse lesjonene kan representere både neoplastiske forandringer og inflammatoriske pseudocyster. Utfordringen er å skille mellom lesjoner med og uten malignitetspotensiale og her har endoskopisk ultralyd (EUS) med cystevæskeanalyse en sentral rolle.

Cystiske pankreaslesjoner oppdages i økende grad, trolig pga økt bruk bildediagnostikk og bedre bildeoppløsning. Disse lesjonene har vanligvis lavt malignitetspotensiale og dette inkluderer for eksempel pseudocyster og serøse cystadenomer. Imidlertid har en mindre del av de cystiske pankreaslesjoner et økt malignitetspotensiale eller de er allerede maligne ved diagnosetidspunktet. Reseksjon vil hos disse være kurativt. En riktig klassifisering er viktig for å avgjøre hvilken behandling pasientene skal få og hvordan de skal kontrolleres.

Hovedgrupper av cystiske lesjoner

Målet med utredningen er å plassere lesjonen i en av tre hovedgrupper: (1) Pseudocyster, (2) Cystiske lesjoner uten malignitetspotensiale (såkalte serøse cystadenomer) og (3) Cystiske lesjoner med malignitetspotensiale (viktigst er mucinøse cystadenomer og intraduktal papillær mucinøs neoplasi, IPMN). Erfaringen vår er at en del ganger er det ikke mulig å klassifisere en cystisk pankreaslesjon sikkert.

Utredning

Et norsk handlingsprogram for pankreas kreft er under snarlig utgivelse, og dette vil også inkludere retningslinjer for utredning av cystiske pankreaslesjoner(2). Det anbefales her at lesjoner som ikke klassifiseres som pseudocyster skal vurderes av sykehus som utreder pankreaskreft. Her ved UNN, Tromsø vurderes disse først i tverrfaglig møte (såkalt multidisiplinært team). Ofte foreligger det allerede en CT-undersøkelse der den cystiske lesjonen er påvist. Noen ganger kan det være aktuelt å gjøre supplerende MR for bedre anatomisk kartlegging. Hvis funn ved CT/MR-undersøkelse eller signifikante symptomer tilsier at pasienten bør opereres, er det ikke behov for ytterligere diagnostikk. Ofte vil imidlertid supplerende vurdering med EUS og cystevæskeaspirasjon gi nyttig informasjon.

Figur 1a. Nål føres inn i cyste under ultralydveiledning. Foto: Universitetssykehuset i Nord Norge, Tromsø.

Figur 1a. Nål føres inn i cyste under ultralydveiledning. Foto: Universitetssykehuset i Nord Norge, Tromsø.

Endoskopisk ultrasonografi

EUS er etablert i alle helseregionene i Norge og er en av de aktuelle undersøkelsene ved utredningssykehus. Dette er en undersøkelse som kombinerer endoskopi og ultralyd. Et EUS-skop er et spesielt utformet endoskop med en ultralydprobe plassert i spissen. Dermed blir det kort avstand fra ultralydprobens posisjon i ventrikkel eller duodenum til lesjoner i pankreas. Dette gjør det mulig å benytte høye ultralydfrekvenser og få ultralydbilder med høy oppløsning. EUS-prosedyren inkluderer vurdering av hele pankreas. Størrelse på den cystiske lesjonen angis og detaljer som f.eks. oppdeling med septa, veggtykkelse og murale knuter beskrives.

Lineære EUS-skop har også en arbeidskanal der aspirasjonsnåler kan føres inn. Under ultralydveiledning kan dermed cytologiske prøver tas fra cystiske lesjoner og væske aspireres (se figur 1).

Figur 1b. Væske aspireres.

Figur 1b. Væske aspireres.

Markører i cystevæske

En egenskap ved overflateepitelet i noen av de cystiske lesjonene, er at det skilles ut markører i cystevæsken som kan benyttes for videre diagnostikk.  Best dokumentert er CEA og til dels CA 19.9. Flere andre markører har vært undersøkt. Videre er det vanlig å måle amylase som kan si noe om relasjon til pankreasgangsystemet. Nivåer av CEA og amylase kan være til hjelp i klassifisering av cystene og vurdering av malignitetspotensiale (se tabell 1). I litteraturen beskrives ulike nivåer av CEA for å skille mellom såkalt serøse og mucinøse lesjoner. Det er en betydelig overlapping i CEA verdier mellom serøse og mucinøse lesjoner, men 192-200 mikrogram/L er det grensenivå som oftest er brukt (3).

Viskositeten vurderes visuelt. Cytologi kan være positiv hvis elementer fra kapselen er med, men gir vanligvis lite pga få celler i aspiratet. De funn som gjøres ved analyse av cystevæske inngår i den samlede vurdering av lesjonenes malignitetspotensiale.

Tabell 1.

Komplikasjoner og utfordringer

Komplikasjoner inntreffer svært sjelden og inkluderer infeksjon, blødning eller pankreatitt (5). Det er en erfaring at det kan være vanskelig å aspirere væske fra lesjoner under 1 cm og fra mucinøse lesjoner med tyktflytende innhold. Hos et fåtall pasienter ligger den cystiske lesjonen slik til at det ikke er mulig å komme til med aspirasjonsnål, f.eks. pga. overliggende kar. Det er altså slik at de markørene vi har i dag, ikke gir svært høy grad av nøyaktighet for å skille lesjoner med og uten malignitetspotensiale (6). Det er derfor behov for å finne nye og bedre markører i cystevæsken.

Referanser

  1. Zhang X, Mitchell DG, Dohke M, Holland GA, Parker L. Pancreatic Cysts: Depiction on Single-Shot Fast Spin-Echo MR Images1. Radiology 2002;223(2):547-553.
  2. Vil bli utgitt i serien av Handlingsprogrammer som er  tilgjengelig på Helsedirektoratets nettside.
  3. Brugge WR, Lewandrowski K, Lee-Lewandrowski E, Centeno BA, Szydlo T, Regan S, et al. Diagnosis of pancreatic cystic neoplasms: a report of the cooperative pancreatic cyst study. Gastroenterology 2004;126(5):1330-1336.
  4. Brugge WR. The use of EUS to diagnose cystic neoplasms of the pancreas. Gastrointest Endosc 2009;69(2 Supplement):S203-S209.
  5. O’Toole D, Palazzo L, Arotçarena R, Dancour A, Aubert A, Hammel P, et al. Assessment of complications of EUS-guided fine-needle aspiration. Gastrointest Endosc 2001;53(4):470-474.
  6. Tanaka M, Fernández-del Castillo C, Adsay V, Chari S, Falconi M, Jang J, et al. International consensus guidelines 2012 for the management of IPMN and MCN of the pancreas. Pancreatology 2012;12(3):183-197.
NGF
Opphavsrett: ©Norsk gastroenterologisk forening
Ansvarlig redaktør: Stephan Brackmann
Webmaster og design: www.webpress.no
Følg oss på: Twitter og Facebook