En kvinne med et komplisert gallesteinsforløp – og ikke nok med det…

Tekst/Foto: Vemund Paulsen / Steinar Aasen (radiologisk avdeling, OUS-RH) vemund.paulsen@ous-hf.no

Snublefot-2011-4-Bilde-1

Bilde 1. Ballongdilatasjon av stenose i tynntarmen gjennom et ballongenteroskop.

Pasienten er en 53 år gammel kvinne som for over 20 år siden fikk en gallegangsskade i forbindelse med kolecystektomi på grunn av gallesteinssykdom. Hun er operert flere ganger i forløpet av dette og har en hepatikojejunostomi med Roux-en-Y anastomose. For et par år siden ble hun på grunn av tegn til gallestase henvist til ballongassistert ERCP. Dette viste seg i første omgang å være vrient da man fant ulcerasjoner og en stenose i Roux-slyngen. Tarmstenosen ble ballongdilatert (bilde 1) med tanke på nytt ERCP-forsøk senere. Det ble tatt biopsier av tarmslimhinnen som viste kronisk aktiv betennelse uten granulomer. Ved nytt forsøk på ERCP med ballongskop nådde man toppen av Roux-slyngen, men fant ingen galleanastomose. Under tilbaketrekning av skopet fant man overraskende galle i duodenum, og ved kanylering av papillen fikk man fremstilt venstresiden av leveren uten patologi. Det var altså bare høyresiden av leveren som var anastomosert til Roux-slyngen. Anastomosen var trang. Ved ytterligere et ERCP forsøk ble en kombinert endoskopisk-perkutan tiilgang benyttet (rendes-vouz), og det ble lagt inn en intern stent.

Parallelt med et komplisert gallegangsproblem (som nok tok mest oppmerksomhet) hadde pasienten altså påviste forandringer i jejunum som kunne gi mistanke om Crohns sykdom. Koloskopi ble utført et år i forveien på et annet sykehus, men man lyktes ikke i å se hele colon, og vi gjentok derfor undersøkelsen. Hos oss måtte man gi opp i transversum, og man bestilte i stedet rtg. tynntarm m/sonde. Denne undersøkelsen ble avbestilt, da noen mente at Crohn-diagnosen var avkreftet blant annet ved at gjentatte ballongassisterte ERCP-undersøkelser kun viste sparsomme aftøse forandringer i jejunum.

Pasienten ble nylig rehenvist fra sin fastlege på grunn av måltidsrelaterte magesmerter og episoder med oppblåsthet. Ved gjennomgang av journalen fant man at Crohn-diagnosen nok ikke kunne avskrives, og det ble utført ny ileokoloskopi, denne gang med et enkeltballongenteroskop og en helt uerfaren endoskopør ved spakene. Det gikk raskt til cøkum. Normalt i colon. I terminale ileum var det sparsomme ulcerasjoner (bilde 2), ca 40 cm inn i tynntarmen fant man store ulcerasjoner og stenose (bilde 3), histologisk kronisk aktiv betennelse. Rtg. tynntarm viser nå multiple stenoser i ileum (bilde 4) og også mulig stenose i tilknyting til enteroanastomosen i jejunum. Hun skal nå i gang med aktiv anti-inflammatorisk behandling.

Snublefot-2011-4-bilde-2

Bilde 2. Små ulcerasjoner i termimale ileum.

Snublefot-2011-4-bilde-3

Bilde 3. Stor ulcerasjon og stenose i ileum 40 cm proksimalt for Valvula.

Sykehistorien er betydelig forenklet, men illustrerer blant annet viktigheten av en grundig gjennomgang av tidligere operasjonshistorikk før man går i gang med avanserte endoskopiske prosedyrer. Dessuten ble Crohndiagnosen til pasienten to år forsinket, litt unødvendig i dette tilfellet så lenge mistanken var reist, og vi hadde gode, tilgjengelige verktøy for å få en avklaring (ballongassistert enteroskopi og radiologiske metoder).

Snublefot-2011-4-Bilde-4

Bilde 4. Røntgen tynntarm viser multiple stenoser i ileum

Redaksjonen i NGF-nytt ønsker å få tilsendt bidrag til ”Blinkskuddet”, ”Bildequiz” og ”Snublefot”. Send ditt bilde med en liten tekst til Vemund Paulsen. Dersom du får ditt bilde på trykk får du ikke en reise for to til Paris!

Vennlig hilsen Redaksjonen i NGF-nytt

 

NGF
Opphavsrett: ©Norsk gastroenterologisk forening
Ansvarlig redaktør: Stephan Brackmann
Webmaster og design: www.webpress.no
Følg oss på: Twitter og Facebook