Inflammatorisk tarmsykdom og svangerskap

Bakgrunn

Inflammatorisk tarmsykdom (IBD) er ikke en uvanlig tilstand og sykdommen diagnostiseres ofte i fertil alder (16-44år). Prevalensen på IBD ligger rundt 0,3% i den vestlige verden (1)

Det er rett over 1 million kvinner i Norge som regnes som kvinner i fertil alder (2). Man kan da regne seg frem til at rundt 3000 av disse kvinnene har en IBD-lidelse.

Det er vist noe lavere fertilitetsrate blant kvinner med IBD sammenlignet med bakgrunnsbefolkningen. Noe av årsaken ser ut til å være selvvalgt, men medikamenter og kirurgi i mage og bekken påvirker også fertiliteten (3)

Det er også vist en viss grad av arvelighet, spesielt dersom begge foreldre har IBD.

Den viktigste prediktoren for et ukomplisert svangerskap og fødsel, er en stabil sykdom i forkant av svangerskapet, helst 6 måneder eller mer (3). Hos kvinner hvor sykdommen er i remisjon før og under svangerskapet, enten spontant eller ved hjelp av ikke-biologiske legemidler, er risiko for uheldige svangerskapsutfall sammenlignbart med kvinner uten IBD og kan følges i primærhelsetjenesten.

Dersom man har en aktiv sykdom pre-konsepsjonelt, øker risiko for sykdomsaktivitet i svangerskapet. Kvinner med aktiv sykdom har økt risiko for å føde små barn, for tidlig fødsel og blødninger i svangerskapet. Risiko samsvarer med sykdomsaktivitet og er størst ved Mb.Crohn.

Omlag en tredjedel av kvinner opplever tilbakefall av sykdommen etter fødsel og man antar at en del av disse er relatert til underbehandling og frykt for overføring av medikamenter til morsmelk (3).

Oppfølging før, under og etter svangerskap og fødsel

Svangerskap
Stabil sykdom og prekonsepsjonell veiledning er viktig for å forebygge komplikasjoner i svangerskapet.

Til kvinner med aktiv sykdom, kvinner som bruker biologiske legemidler eller kvinner med nåværende eller tidligere perineal sykdom og/eller bekkenkirurgi foreslår man i nasjonal veileder for fødselshjelp at kvinnen henvises for en samtale med obstetriker prekonsepsjonelt eller i 1. trimester, for kartlegging av risikofaktorer og planlegging av svangerskapsoppfølging.

En studie har vist at om lag halvparten av kvinner med IBD vet lite om hva de kan forvente i svangerskapet. Man kan da tenke seg at kvinner i fertil alder som har en IBD lidelse, ikke nødvendigvis selv ber om prekonsepsjonell veiledning. Det er derfor viktig at enten fastlege eller gastroenterolog som treffer pasienten regelmessig tenker på å ta dette opp med pasienter, og henviser ved behov.

Hos kvinner med aktiv sykdom før og under svangerskapet er det viktig med tverrfaglig oppfølging. Det foreslås tilvekstkontroll av fosteret med kontroll hos obstetriker i svangerskapsuke 28 og 36, hyppigere ved behov. Dette må skje i tillegg til, og i samarbeid med, kontroller hos gastroenterolog.

Tilskudd av vitaminer er anbefalt til alle gravide (5), spesielt folsyre og jern. Det kan være nyttig med noe høyere dose folsyre til kvinner med IBD. Jerntilskudd per oralt tåles ofte dårlig av IBD pasienten, og parenteral administrering bør derfor vurderes ved behov for jerntilskudd. Jerninfusjon er i utgangspunket kontraindisert i første trimester, dette grunnet mangel på forskning, men ved uttalt jernmangelanemi hos sirkulatorisk stabil pasient må man gjøre en nytte-/risikovurdering mtp jerninfusjon kontra blodtransfusjon.

Kvinner med stomi trenger ikke få problemer med dette i svangerskapet, men det er beskrevet tilfeller av tarmobstruksjon. Bukveggen strekkes både i lengde og bredde, og parastomale hernier, stomaprolaps og lekkasje kan forekomme. Det er da viktig med oppfølging av stomisykepleier for tilpasning av utstyr. Kvinner med høy stomi har økt risiko for væsketap, og ved hyperemesis gravidarum er disse kvinnene ekstra sårbare. Man må da ha lavere terskel for innleggelse.

Det er viktig at alvorlige komplikasjoner som krever akutt operasjon, for eksempel refraktær kolitt, perforasjon, abscess, blødning og ileus må opereres på lik indikasjon som hos ikke-gravide. Annen kirurgi som kan vente, utsettes optimalt til etter svangerskapet.

Endoskopiske undersøkelser i svangerskapet kan gjennomføres på god indikasjon, men studier mangler på slike undersøkelser hos gravide.

Dersom det oppstår akutt forverring av sykdom etter svangerskapsuke 36+6 bør man vurdere induksjon av fødsel før oppstart av medikamentell behandling da høydose kortikosteroider ofte vil være førstevalg som behandling, med påfølgende risiko for negativ påvirkning på svangerskap og foster.

Medikamenter under svangerskap
Det er svært viktig at IBD-pasientene har god sykedomskontroll og er velbehandlet gjennom svangerskapet. Dårlig kontrollert sykdom er assosiert med økt risiko for svangerskapskomplikasjoner. Den medikamentelle behandlingen bør i de fleste tilfellene kontinueres gjennom hele svangerskapet.De fleste medikamentene for IBD ansees trygge, men det finnes unntak.

• Man har mange års erfaring med Salazopyrin og 5-ASA. Disse regnes som trygge medikamenter under svangerskapet. Det er ikke observert teratogen effekt i dyrestudier.Folattilskudd er spesielt viktig ved behandling med Salazopyrin under svangerskapet.
• Kortvarig bruk av kortikosteroider ansees trygt under svangerskapet.
• Behandling med tiopuriner (azatioprin og 6-mercaptopurin) ansees trygt å bruke under svangerskapet.
• Metotrexate er teratogent og bør unngås hos kvinner og menn med barneønske. Metotrexate bør seponeres i god tid før planlagt svangerskap hos både kvinner og menn.Små studier tyder på at sædkvaliteten ikke påvirkes av lav-dose Meotrexate-bruk hos menn, men man har foreløpig ikke endret anbefalingene som ledd i en føre-var-regel. (6,7,8)
• TNFα-hemmerne er monoklonale IgG-antistoffer.Disse medikamentene ansees som trygge under svangerskapet.Det er i studier registrert målbare verdier av medikamentet i blodet til barnet inntil 12 mnd etter fødsel der mor har vært behandlet med TNFα-hemmer gjennom hele svangerskapet.
• Ustekinumab er et humant IgG1 monoklonalt antistoff. Det er ikke registrert økning i risiko for misdannelser, spontanabort eller andre uheldige svangerskapsutfall sammenlignet med den generelle befolkningen i små studier. Ustekinumab ansees derfor som trygt under svangerskap.
• Vedolizumab er et tarmselektivt immunsuppressivt humanisert monoklonalt antistoff. Dyrestudier tyder ikke på at vedolizumab har negative effekter på fosterutviklingen. Små studier har ikke vist tegn til alvorlige hendelser eller negativ innvirkning på mor eller barn i forbindelse med svangerskap.
• JAK-hemmere er teratogene i dyrestudier og er ikke anbefalt i forbindelse med svangerskap.
• S1P modulatorer er teratogene i dyrestudier og er ikke anbefalt i forbindelse med svangerskap
• Nyere medikamenter som Omvoh (Mirikizumab) og Skyrizi (Risankizumab) er det begrenset erfaring med, og lite studier ved bruk hos gravide. Dyrestudier indikerer ingen skadelige effekter.

Fødsel

Når man skal vurdere forløsningsmetode for kvinner med IBD, baseres det i all hovedsak på vanlige obstetriske indikasjoner. Det bør også skje i samråd med hver enkelt kvinne. Man foreslår også at hos kvinner med tidligere affeksjon av perineum, perianalt, eller dersom det er planlagt bekkenkirurgi med ileoanal pouch eller anastomose, er det hensiktsmessig å diskutere forløsningsmetode med kolorektalkirurg med erfaring i håndtering av gravide. Her vil paritet, estimert fosterstørrelse, fosterleie, komorbiditet og eventuell preterm fødsel innvirke på valget.

For øvrig er det enkelte pasienter hvor man anbefaler elektivt sectio. Dette gjelder kvinner med aktiv perianal sykdom og tidligere omfattende fisteloperasjoner, spesielt rektovaginal fistel. Selv om keisersnitt noen ganger anbefales for å unngå bekkenbunnstraume vil det være tilfeller hvor vaginal fødsel allikevel bør gjennomføres. Det gjelder spesielt ved veldig preterme fødsler hvor traumerisikoen er liten, og risiko for komplikasjoner ved keisersnitt er økt. For å unngå uheldige situasjoner og usikkerhet hos kvinnen ved en evt akutt situasjon, er det viktig at dette aspektet diskuteres tidlig med de kvinnene der en har funnet indikasjon for planlagt keisersnitt.

Igangsettelse av fødsel vurderes ut ifra vanlige obstetriske indikasjoner.

Det er ikke vist at traumer i fødselskanalen øker risiko for de novo perianal affeksjon av Morbus Crohn.

Konklusjon

Det bør oppfattes som trygt å gjennomføre svangerskap og fødsel ved velkontrollert sykdom og god oppfølging i svangerskapet. Prekonsepsjonell veiledning er viktig hos kvinner i fertil alder som følges opp og behandles for IBD. Man bør også ta stilling til adekvat prevensjon og huske at p-piller ikke alltid tas opp adekvat ved sterkt inflammert tarm. Tverrfaglig oppfølging med godt samarbeid mellom fastlege, gastroenterolog og obstetriker er viktig for å sikre god behandling av kvinner med aktiv sykdom.

Tverrfaglige møter, såkalte MDT møter, mellom gastroenterolog, kirurg og obstetriker er ett godt forum for å diskutere og tilstrebe helhetlig oppfølging av disse kvinnene.

Referanser

1. Lancet:Worldwide incidence and prevalence of inflammatory bowel disease in the 21st century: a systematic review of population-based studies
2. Statistisk sentralbyrå, SSB.no
3. Metodebok fødselshjelp, Norsk gynekologisk forening.
4. R.T Sutton, K. Wiestra, J.Bal et.al Pregnancy related beliefs and concerns of IBD patients modified after accessing e-health portal, J Can Assoc Gastroenterology, 2019 Dec 19;4(1):27-35 .
5. HelseNorge.no
6. Havnen GC, Lindland HT. Kan medisiner som menn bruker gi fosterskader?. Nor Farmaceut Tidsskr 2018;7
7. 17–20.Perez-Garcia LF, Röder E et al. Is methotrexate safe for men with an immune-mediated inflammatory disease and an active desire to become a father? Results of a prospective cohort study (iFAME-MTX). Ann Rheum Dis 2023; ard-2023-224032.
8. Grosen A, Bellaguarda E et al. Low-dose methotrexate therapy does not affect semen parameters and sperm DNA. Inflamm Bowel Dis 2022; 28(7): 1012-8.