Residiverende akutte pankreatitter – Veien til organsvikt eller mulighetenes vindu?

Akutt pankreatitt (AP) er vanlig forekommende. Etter 2 eller flere episoder adskilt med minst 3 måneder defineres det som «residiverende akutt pankreatitt» (RAP). Ved systematisk utredning kan årsak identifiseres hos 70-90% av disse pasientene og hos over halvparten kan forebyggende tiltak være mulig. Der årsak til første AP ikke identifiseres, er tilbakevendende anfall hyppigere. Vi ønsker gjennom denne artikkelen å sette fokus på tilstanden og foreslå en tilnærming som for en del av pasientene kan bedre prognosen.

Nye definisjoner samler alle stadier av inflammatoriske pankreas sykdommer fra i et fibro-inflammatorisk syndrom (1). Denne forståelsen muliggjør forebyggende strategier for å forhindre inflammatoriske episoder og progresjon mot endeorganskade. De siste årene har pankreas miljøene utviklet flere guidelines som omhandler AP og RAP (2-4).

Pankreatitter og epidemiologi

I en pankreasfrisk populasjon får omtrent 40 av 100000 sitt første anfall av pankreatitt pr år. I underkant av 20 % av disse får residiverende anfall (5). Residiverende akutte pankreatitter rammer yngre pasienter og er hyppigst menn (65 %) i aldersgruppen 30-40 år (6). Anfallene ved RAP er vanligvis mildere, kortere og har sjeldnere organsvikt og lavere mortalitet (7). Gjentatte episoder øker sannsynlighet for organskade og etter tredje anfall av akutt pankreatitt er sjansen større for å finne tegn til kronisk pankreatitt og utvikling mot organsvikt. Omtrent en fjerdedel av RAP pasienter utvikler kronisk pankreatitt (6).

Hvordan identifiserer vi årsaken til pankreatittene?

Kartlegging av etiologi er nøkkelen for å identifisere forebyggende tiltak hos pasienter med RAP. Mest brukt i dag er TIGAR-O (8). Dette systemet er et nyttig arbeidsverktøy som gir både oversikt og detaljer nødvendig for å kartlegge etiologien hos pasienter med pankreatitter.

Ved første gangs akutte pankreatitt er årsaken i ca 50 % av tilfellene gallestenssykdom (6). Gallestenspankreatitt verifiseres ved funn av konkrementer, mikrolithiasis eller sludge ved ultralyd eller annen billedmodalitet av galleblære eller gallegang. ALAT stigning > 150 U/L innen 48 timer etter symptomdebut av akutt pankreatitt er også en indikasjon på biliær etiologi med en positiv prediktiv verdi på 85 % (9). Dersom biliær pankreatitt håndteres riktig med tidlig cholecystektomi og håndtering av resterende konkrementer i gallegang, bør forekomst av biliær årsak være lav både i en RAP og KP populasjon (3, 10).

Alkohol finnes som etiologi hos ca 20 % av første gang AP, 40 % av RAP og >50 % av KP pasientene (6, 11). Alkohol som årsak er vanligst i alderen 35 til 55 år. Tobakk er også regnet som en viktig faktor for både RAP og KP (12).

Medikamenter er årsak i < 5 % av AP, men er noe vanligere hos pas med RAP. Når det gjelder reversible metabolske faktorer finnes hypertriglyceridemi hos 2-5 % av AP. Hyperkalsemi som årsak til AP er meget sjelden (<1 %). Ubehandlet vil alle disse med høy sannsynlighet gi nye anfall.

Obstruktive faktorer utgjør en mindre andel av pasientene med RAP, men er likevel viktig å identifisere da en i disse gruppene kan finne virksomme forebyggende tiltak eller overse alvorlig underliggende patologi. Oppfølgende CT eller MR hører med i den initiale utredning av RAP hvor gallesten eller alkohol årsak ikke er sannsynlig. Forekomst av tumor som årsak til akutt pankreatitt er relativt uvanlig og finnes først og fremst ved debut i høy alder med overvekt av menn. Mindre obstruerende lesjoner kan vokse og avdekkes først under oppfølging (4). En studie viste at risiko for å finne cancer er størst de første 2 årene etter debut av RAP (13). Dette gir grunn for å følge opp pasientene med gjentatt billeddiagnostikk.

Genetiske årsaker til RAP bør vurderes hos alle der initial utredning ikke avdekker årsak og spesielt hos pasienter med alder under 35-40 år og/eller med familiehistorikk på pankreatitter. Påvist genetisk årsak vil først og fremst ha diagnostisk og prognostisk betydning, men ved påviste CFTR mutasjoner kan også terapeutiske muligheter finnes.

Finnes det forebyggende tiltak mot anfallene?

Fortsatt mangler store prospektive studier som kartlegger effekt av forebyggende tiltak. Vi har ovenfor omtalt viktigheten av riktig håndtering av biliær pankreatitt. Høyt alkoholforbruk er også en viktig driver mot RAP og KP. En liten japansk studie viste at hos pasienter som fortsatte uforandret høyt alkoholinntak etter første AP episode fikk 60 % RAP og 40 % KP. For gruppen som kuttet sitt høye forbruk fikk 20 % RAP og14 % KP (14). Når det gjelder røykeslutt og effekt på RAP vet vi lite, men det er vist en klar og doseavhengig sammenheng med utvikling mot KP (10, 15). Øvrige tiltak som å behandle hyperlipidemier og hyperkalsemier, seponere medisiner som gir pankreatitter, behandle autoimmun pankreatitt og enkelte intervensjoner ved genetiske årsaker er viktige for å stanse anfall av RAP og hindre utvikling mot KP der slike faktorer identifiseres.

Hva med endoskopi og kirurgi som tiltak ved RAP?

Endoskopiske eller kirurgiske tiltak har en viktig plass i behandling av RAP der mekanisk obstruksjon identifiseres og kan avlastes (4). Det er imidlertid mange eksempler på at en for aggressiv tilnærming til endoskopisk terapi i tilfeller der den obstruktive faktor er mer uklar, kan være både kontraproduktivt og medføre komplikasjoner. Best effekt av avlastende tiltak sees ved intervensjoner mot distale gallegangskonkrementer eller der det påvises distale strikturer i galle eller pankreasgang. En mer individualisert tilnærming kreves der det identifiseres obstruerende elementer som juxta-papillære divertikler, pankreas cyster, IPNM eller obstruerende tumores (4). Pankreas divisum er vanlig forekommende, men en generell tilnærming med stenting av aksessoriske pankreasganger har ikke vist effekt. Noen pasienter kan imidlertid ha effekt av målrettet drenasje av områder der det identifiseres gjentatte inflammatoriske episoder(4). Her benyttes multidisiplinære team for å diskutere seg frem til riktig strategi.

Avlastende kirurgiske inngrep er vanligere ved gjentatte episoder av akutt på kronisk pankreatitt, men kan selvsagt også benyttes ved RAP i fravær av KP der effekt av endoskopiske tiltak er forbigående og medfører gjentatte prosedyrer (4).

En strategi for utredning

Etiologisk gjennomgang med støtte i Tigar-O klassifikasjonen er nødvendig og nyttig for å identifisere forebyggende tiltak. Forekomst av etiologiske faktorer endrer seg gjennom forløpet fra første AP og frem mot etablert kronisk pankreatitt. Dette bør avspeiles i rekkefølge av utredningen. I tabellen nedenfor presenteres hvilke faktorer som bør gis fokus og hvilke tiltak mot de enkelte faktorer som kan gi effekt. Vi presenterer også et forslag til flowchart for utredning av RAP (figur 1).

Hva gjør vi der utredningen ikke avdekker en årsak?

Selv etter nøye gjennomgang gjenstår en gruppe der tilstanden må klassifiseres som idiopatisk. I denne gruppen lønner det seg å følge opp og ta en ekstra runde dersom anfallene vedvarer. Det er et mål å holde denne gruppen så liten som mulig, all den tid residiverende og plagsomme anfall av pankreatitter uten påvist årsak kan være frustrerende både for pasient og behandler.

Utredning med endoskopisk ultralyd eller MRCP 4-6 uker etter anfall av idiopatisk AP er et nyttig verktøy for å avdekke oversett biliær etiologi eller obstruerende prosess. I papilleområdet har trolig EUS noe bedre sensitivitet enn MRCP. Den kontroversielle rollen til ERCP med papillotomi ved idiopatisk RAP og pankreas divisum eller normal duct anatomi er omtalt ovenfor (4). Mer liberal genetisk testing kan også vurderes i idiopatisk gruppe med persisterende RAP. Involver gjerne multidisplinære team i diskusjonen.

Konklusjon

Residiverende anfall av akutte pankreatitter er en plagsom tilstand som dersom den vedvarer har en høy andel av progresjon mot kronisk pankreatitt og funksjonssvikt. Ved riktig håndtering kan denne fasen av det fibroinflammatoriske pankreatitt-syndromet være et vindu for forebyggende tiltak.

Fig 1: Flow chart for utredning av residiverende akutte pankreatitter. Et forslag tilpasset norske forhold fra norsk interessegruppe for pankreassykdommer

Referanseliste

1. Whitcomb DC, Frulloni L, Garg P, Greer JB, Schneider A, Yadav D, et al. Chronic pancreatitis: An international draft consensus proposal for a new mechanistic definition. Pancreatology : official journal of the International Association of Pancreatology (IAP) [et al]. 2016;16(2):218–24.
2. Guda NM, Muddana V, Whitcomb DC, Levy P, Garg P, Cote G, et al. Recurrent Acute Pancreatitis: International State-of-the-Science Conference With Recommendations. Pancreas. 2018;47(6):653–66.
3. International Association of Pancreatology Revised Guidelines on Acute Pancreatitis 2025: Supported and Endorsed by the American Pancreatic Association, European Pancreatic Club, Indian Pancreas Club, and Japan Pancreas Society. Pancreatology : official journal of the International Association of Pancreatology (IAP) [et al]. 2025;25(6):770–814.
4. Strand DS, Law RJ, Yang D, Elmunzer BJ. AGA Clinical Practice Update on the Endoscopic Approach to Recurrent Acute and Chronic Pancreatitis: Expert Review. Gastroenterology. 2022;163(4):1107–14.
5. Cook ME, Bruun NH, Davidsen L, Drewes AM, Olesen SS. Multistate Model of the Natural History of Inflammatory Pancreatic Diseases: A Nationwide Population-based Cohort Study. Gastroenterology. 2023;165(6):1547–57.e4.
6. Hegyi PJ, Soós A, Tóth E, Ébert A, Venglovecz V, Márta K, et al. Evidence for diagnosis of early chronic pancreatitis after three episodes of acute pancreatitis: a cross-sectional multicentre international study with experimental animal model. Sci Rep. 2021;11(1):1367.
7. Lee PJ, Bhatt A, Holmes J, Podugu A, Lopez R, Walsh M, et al. Decreased Severity in Recurrent Versus Initial Episodes of Acute Pancreatitis. Pancreas. 2015;44(6):896–900.
8. Whitcomb DC. Pancreatitis: TIGAR-O Version 2 Risk/Etiology Checklist With Topic Reviews, Updates, and Use Primers. Clinical and translational gastroenterology. 2019;10(6):e00027.
9. Cammarata F, Rovati L, Fontana P, Gambitta P, Armellino A, Aseni P. Endoscopic Ultrasound to Identify the Actual Cause of Idiopathic Acute Pancreatitis: A Systematic Review. Diagnostics (Basel). 2023;13(20).
10. Yadav D, O’Connell M, Papachristou GI. Natural history following the first attack of acute pancreatitis. AmJGastroenterol. 2012;107(7):1096–103.
11. Olesen SS, Poulsen JL, Drewes AM, Frokjaer JB, Laukkarinen J, Parhiala M, et al. The Scandinavian baltic pancreatic club (SBPC) database: design, rationale and characterisation of the study cohort. Scandinavian journal of gastroenterology. 2017;52(8):909–15.
12. Ahmed Ali U, Issa Y, Hagenaars JC, Bakker OJ, van Goor H, Nieuwenhuijs VB, et al. Risk of Recurrent Pancreatitis and Progression to Chronic Pancreatitis After a First Episode of Acute Pancreatitis. Clinical gastroenterology and hepatology : the official clinical practice journal of the American Gastroenterological Association. 2016;14(5):738–46.
13. Sadr-Azodi O, Oskarsson V, Discacciati A, Videhult P, Askling J, Ekbom A. Pancreatic Cancer Following Acute Pancreatitis: A Population-based Matched Cohort Study. The American journal of gastroenterology. 2018;113(11):1711–9.
14. Takeyama Y. Long-term prognosis of acute pancreatitis in Japan. Clin- GastroenterolHepatol. 2009;7(11 Suppl):S15–S7.
15. Tjora E, Dimcevski G, Haas SL, Erchinger F, Vujasinovic M, Löhr M, et al. Patient reported exposure to smoking and alcohol abuse are associated with pain and other complications in patients with chronic pancreatitis. Pancreatology : official journal of the International Association of Pancreatology (IAP) [et al]. 2020;20(5):844–51.