Håvard Midgard, overlege og førsteamanuensis, Gastromedisinsk avdeling, Oslo universitetssykehus
Mette Vesterhus, overlege og professor, Medisinsk avdeling, Haraldsplass diakonale sykehus, og Klinisk institutt 2, Universitetet i Bergen
En tverrfaglig arbeidsgruppe har nå utarbeidet en faglig veileder for fibrosetesting ved alkoholrelatert eller metabolsk dysfunksjon-assosiert steatotisk leversykdom. Hovedbudskapet er anbefalingen om sekvensiell fibrosetesting i risikogrupper med FIB-4 som første test etterfulgt av ELF-test eller elastografi.
Leversykdom er nå den nest viktigste årsak til tapte arbeidsår i Europa og sykdomsbyrden drives i hovedsak av steatotisk leversykdom sekundært til skadelig alkoholkonsum og metabolsk syndrom1. Europa har det høyeste alkoholkonsumet per innbygger i verden, og alkoholkonsumet er også økende i Norge. Metabolsk dysfunksjon-assosiert steatotisk leversykdom (MASLD) er nå den ledende indikasjonen for levertransplantasjon for flere aldersgrupper i USA og forventes å bli det også i Europa2, 3. De siste 30 årene har insidensen av MASLD-relatert hepatocellulært karsinom blitt doblet.
Behovet for en ny og preventiv fagorientering i hepatologien kan understrekes av følgende:
Internasjonalt etterlyses det derfor et paradigmeskifte med økt fokus på forebygging, «case-finding», tidlig deteksjon av leverfibrose, og tidlig behandling.
Leverfibrose er den klart viktigste prognostiske faktoren ved alkoholrelatert leversykdom og MASLD. Tidlig deteksjon av fibrose og avansert kronisk leversykdom er viktig både for å avklare prognose og potensialet for reversibilitet, men også for å kunne iverksette nødvendige tiltak for å redusere risiko for komplikasjoner og dermed bedre overlevelsen. Slike tiltak inkluderer etiologisk behandling av den underliggende leversykdommen, medikamentell og endoskopisk behandling av eventuell portal hypertensjon, overvåkning for hepatocellulært karsinom, samt behandling av eventuelle kardiometabolske risikofaktorer og ernæringssvikt.
Den etiologiske behandlingen av alkoholrelatert leversykdom baserer seg på tiltak for å redusere skadelig alkoholkonsum og behandling av eventuell alkoholavhengighet. Selv ved dekompensert alkoholrelatert leversykdom kan man oppnå betydelig reversibilitet dersom årsaken til leversykdommen fjernes.
Grunnpilarene i håndteringen av MASLD er fortsatt vektreduksjon, kostendring og reduksjon av skadelig alkoholkonsum, men det første legemiddelet – THR-B agonisten resmetirom – er nå godkjent i USA og forventes også å bli godkjent i Europa. Det er dessuten knyttet stor optimisme til flere andre medikamenter (GLP-1/GIP analoger, PPAR agonister og FGF-21 analoger) som har vist svært lovende resultater i fase 2-studier. Det spås store endringer i fagfeltet de neste årene.
Vi anbefaler at fibrosetesting utføres ved funn av leversteatose ved billeddiagnostikk eller ved vedvarende eller tilbakevendende forhøyede transaminaser i minst 3 måneder. Som ledd i utredningen ved disse funnene bør det gjøres grundig medikamentanamnese og kartlegging av alkoholforbruk, samt utføres blodprøver mtp virale hepatitter og autoimmune leversykdommer.
Fibrosetesting bør i tillegg utføres i følgende risikogrupper for steatotisk leversykdom:
Av Bayes teorem følger at treffsikkerheten til en diagnostisk test avhenger av prevalensen av sykdommen eller tilstanden det testes for i den populasjonen man undersøker. Non-invasive fibrosetester har generelt god evne til å utelukke avansert fibrose hvis prevalensen er lav (høy negativ prediktiv verdi), men genererer mange falske positive. Testens evne til å påvise avansert fibrose (positiv prediktiv verdi) stiger derimot med økende prevalens i populasjonen.
Vi anbefaler to-trinns testing med FIB-4 som første test, etterfulgt av elastografi eller ELF-test som andre test (Figur 1). Dette er i tråd med internasjonale retningslinjer4, 5. Rasjonalet er at ved å bruke en enkelt tilgjengelig, billig test som FIB-4 med høy negativ prediktiv verdi som første test, vil man selektere en ny gruppe med høyere prevalens hvor en test med høyere spesifisitet kan utføres. Det er gjort flere studier som viser at slik sekvensiell testing reduserer overdiagnostikk og forbedrer kost-nytte-forholdet6-8.
Figur 1. Flytskjema for fibrosetesting i risikogrupper for steatotisk leversykdom Forkortelser: cACLD, kompensert avansert kronisk leversykdom; ELF, Enhanced Liver Fibrosis test; FIB-4, Fibrosis- 4 index for liver fibrosis; LSM, leverstivhetsmåling. *Oppgitte terskelverdier for LSM gjelder for Fibroscan. For ultralyd-elastografi ligger verdiene litt lavere.
ELF-test regnes om likeverdig med elastografi og er nå tilgjengelig ved Fürst medisinske laboratorium. FibroScan og ultralyd-elastografi er tilgjengelig i alle helseregioner, både i gastromedisinske og radiologiske avdelinger. Til tross for ulike teknologier med ulike testegenskaper og terskelverdier, mener vi at FibroScan og ultralydbasert elastografi for praktiske formål kan sidestilles.
For å redusere omfanget av falske positive tester anbefaler vi følgende:
Har primærhelsetjenesten kapasitet til enda en ny arbeidsoppgave, og har vi som spesialister ressurser til å ta imot «flodbølgen» av henvisninger? Og hva med de negative effektene av falskt positive tester? I denne sammenheng mener vi at risikoen for underdiagnostikk trumfer bekymringer om overdiagnostikk, og at en systematisk tilnærming med testing i risikogrupper alltid vil være mer konstruktivt enn en usystematisk praksis med «villscreening».
I primærhelsetjenesten vil en rasjonell tilnærming være å utføre FIB-4 som ledd i årskontroll for diabetes og i situasjoner hvor man uansett tar leverprøver. Refleksiv utregning av FIB-4 og standardiserte svartekster fra laboratoriet vil lette det videre arbeidet. Bruk av ELF-test som andrelinjetest vil videre kunne avverge mange unødvendige henvisninger.
I spesialisthelsetjenesten må tilgjengeligheten av elastografi økes i alle helseregioner for å imøtekomme anbefalingene. I Norge utføres FibroScan av både leger og sykepleiere, og metoden kan i prinsippet utføres av alle faggrupper etter kort opplæring. Ultralydbasert elastografi utføres av radiologer eller gastroenterologer med ultralydkompetanse, og metoden har en viss læringskurve. Vi anbefaler at radiolog rutinemessig utfører elastografi som del av ultralyd abdomen dersom det påvises steatose eller tegn til avansert leversykdom ved ultralyd.
Avslutning En faglig veileder for fibrosetesting hos pasienter med steatotisk leversykdom eller med risiko for dette blir første skritt mot en mer systematisk tilnærming til denne store pasientgruppen i Norge. Veilederen er nå ute på høring i Norsk gastroenterologisk forening, Norsk endokrinologisk forening, Norsk forening for medisinsk biokjemi, Norsk radiologisk forening, Norsk forening for allmennmedisin og Norsk forening for rus- og avhengighetsmedisin.