Svein Oskar Frigstad, avdelingssjef og lege, Medisinsk avdeling, Vestre Viken Bærum sykehus
Sykdomsrelatert underernæring er en stor utfordring for helsetjenesten – både medisinsk og helseøkonomisk. Om lag hver tredje pasient innlagt i sykehus er underernært eller i risiko for underernæring, noe som er relatert til både økt sykelighet og lengre sykehusopphold. Det er ikke bare eldre som rammes, og pasienter med sykdommer i fordøyelsessystemet er i faresonen.
Underernæring er en tilstand utløst av redusert inntak eller opptak av næring med endret kroppsmasse som resulterer i redusert fysisk og mental funksjon og dårligere prognose ved sykdom (1). Det skilles mellom underernæring som skyldes sult og underernæring som skyldes sykdom. Sykdomsrelatert underernæring oppstår som en konsekvens av sykdom eller en sykdomstilstand (2). Klinisk ernæring er fagfeltet innen medisin som omhandler forebygging, diagnostikk og behandling av ernæringsmessige og metabolske endringer som oppstår som resultat av mangel på næring eller næringsstoffer ved akutt eller kronisk sykdom (3). En oversikt over relevante tilstander knyttet til ernæringstilstand presenteres i tabell 1.
Det kan virke overaskende at en stor del av den norske befolkingen er overvektige samtidig med at underernæring er vanlig ved innleggelse i sykehus. Nyere studier tyder på at minst en tredjedel av pasienter innlagt i sykehus er i ernæringsmessig risiko, og andelen øker betydelig med alder (4-6). Årsakene til undernæring er mange. Både sykdom og den medisinske behandlingen vil ofte gi både redusert matlyst og opptak av næringsstoffer samtidig som behovet er økt (2). Både sykdomstilstand og inflammasjon har stor betydning for ernæringsstatus. Ved økende grad av inflammasjon ses et raskere tap av vekt og muskelmasse enn ved andre typer av underernæring, og derfor vektlegges inflammasjon ved sykdomsrelatert underernæring (2). En modell for utvikling av sykdomsrelatert underernæring er gjengitt i figur 1.
Diagnostiske kriterier for underernæring og ernæringsmessig risiko finnes i ICD-10 systemet (7). Et internasjonalt initiativ kalt GLIM (Global leadership initiative on malnutrition) har fremmet kriterier som er mer egnet for å stille diagnosen underernæring i klinisk praksis. Rammeverket legger til grunn at minst et fenotypisk kriterium (uønsket vekttap, lav KMI eller lav muskelmasse) og et etiologisk kriterium (redusert matinntak eller opptak, inflammasjon eller sykdomsbyrde) må være til stede for at diagnosen skal stilles (8). Foreløpig benyttes kodeverket ICD-10 for å klassifisere underernæring, men med utviklingen av ICD-11 er det fra det internasjonale fagmiljøet spilt inn et behov for å ta hensyn til dette med å sørge for en diagnosekode for underernæring hos voksne, med og uten inflammasjon (1). Diagnostiske kriterier for underernæring etter nasjonale retningslinjer er oppsummert i tabell 2.
Sykdomsrelatert underernæring med inflammasjon kan tilkomme som følge av en rekke ulike sykdommer, og resultatet er en tilstand med anoreksi og økt nedbrytning av muskelmasse. Graden av den metabolske responsen på sykdom og underliggende sårbarhetsfaktorer avgjør når klinisk relevant underernæring tilkommer (3). Inaktivitet og sengeleie øker muskelnedbrytningen ved sykdomsrelatert underernæring, og høy alder kan i seg selv bidra til økt inflammatorisk respons med økt sårbarhet (3). Begrepene kakeksi og sarkopeni omfatter konsekvenser av underernæring og er vanligere i visse pasientgrupper. Kakeksi forbinder vi med kronisk sykdomsrelatert underernæring med inflammasjon, og begrepet benyttes oftest ved alvorlig underernæring hos pasienter med langtkommet underliggende tilstander slik som avansert kreftsykdom, hjertesvikt, nyresvikt, inflammatorisk tarmsykdom og kronisk lungesykdom (3). Sarkopeni betegner tap av muskelmasse og muskelstyrke, det kan være aldersbetinget eller følge av sykdomsrelatert underernæring (9). Sarkopeni kan avdekkes ved måling av muskelmasse ved DXA (Dual-energy X-ray absorptiometry), bioelektrisk impedansanalyse eller kombinerte kroppsmålinger sammen med kliniske tester for muskelstyrke (10). Gullstandarden er likevel bildediagnostikk med CT eller MR, og hvis slike undersøkelser likevel gjøres er det nyttig å be om en vurdering av muskelmasse og sammensetning av kjernemuskulatur.
Nasjonale retningslinjer angir at alle pasienter skal vurderes for risiko for underernæring ved innleggelse i norske helse- og omsorgsinstitusjoner. For pasienter innlagt i sykehus gjelder at risikovurderingen skal gjøres innen et døgn etter innleggelse og gjentas minst ukentlig (11). Retningslinjer fra ESPEN (The European Society for Clinical Nutrition and Metabolism) vektlegger bruk av anbefalt metode for screening for å fange opp og diagnostisere underernæring (12). I Norge anbefales screeningverktøyet MST (Malnutrition Screening Tool) som består av to spørsmål, ett om endring i vekt og ett om endring i matinntak (11). Men det hjelper ikke å avdekke underernæring om ikke tiltak iverksettes, og selv enkle tiltak er vist å ha effekt på både matinntak, vekt og kliniske utfall (13). I nasjonale retningslinjer anbefales målrettede ernæringstiltak med utarbeidelse av en individuell ernæringsplan for pasienter i ernæringsmessig risiko eller med påvist underernæring (11). Målrettede ernæringstiltak omfatter alt fra matomsorg (måltidsmiljø, mattilbud og beriking) til medisinsk ernæringsbehandling (næringsdrikker, sondeernæring og intravenøs ernæring) som vist i figur 2.
Vurdering av skrøpelighet eller frailty er viktig som del av en risikovurdering av pasienter og er et viktig hjelpemiddel for kliniske beslutninger (14). Det foreligger ingen konsensus om hvordan skrøpelighet skal identifiseres hos den enkelte pasient, men begrepet tar inn over seg betydningen av fysiologiske reserver ved sykdom og økende alder. Vekttap, tap av muskelmasse og redusert muskelfunksjon er sentrale faktorer ved skrøpelighet og kan ses på som risikofaktorer (14). Hos eldre og syke pasienter med avdekket underernæring og tap av muskelmasse, bør skrøpelighet evalueres. Clinical Frailty Scale (CFS) er et godt validert og enkelt verktøy som ofte benyttes (14). Vi vet at skrøpelighet er viktig for kliniske utfall, og det er derfor hensiktsmessig å se på triaden underernæring, sarkopeni og skrøpelighet med utgangspunkt i en dynamisk modell hvor kompenserende mekanismer kan styrkes gjennom ernæringsbehandling og økt fysisk aktivitet (15).
Symptomer fra fordøyelsessystemet slik som svelgeproblemer, kvalme, obstipasjon eller diare er alle vanlige symptomer som kan påvirke matinntaket negativt (2). Pasienter med tarmsykdom er dessuten utsatt for redusert næringsinntak og malabsorpsjon (16). Hos pasienter med inflammatorisk tarmsykdom foreligger dessuten ofte mangel på mikronæringsstoffer som bør substitueres, spesielt nevnes jern samt enkelte vitaminer slik som vitamin D, vitamin B12 og folsyre (16). Diett og ernæringstiltak bør ellers være en integrert del av behandlingen for inflammatorisk tarmsykdom hos både voksne og barn (17). Pasienter med IBD eller kreft i fordøyelseskanalen kan ofte være aktuelle for kirurgisk behandling, og det er da viktig at prinsipper for rask rekonvalesens etter kirurgi (ERAS) følges. Dette er en helhetlig tilnærming for å redusere stressrespons og påkjenning ved kirurgi blant annet med tiltak innen ernæring, aktivitet og mobilisering (18).
Pasienter med avansert leversykdom er ofte feilernærte, og underernæring med sarkopeni er forbundet med dårligere prognose (19, 20). Sykdomsrelatert underernæring er vanlig, og ernæring er en viktig del av behandlingen. Husk anbefalingen om et lite kveldsmåltid for å unngå langvarig faste og redusere risiko for hypoglykemier (21). Proteinbehovet kan være betydelig da pasienter med leversykdom ofte har lav kroppsvekt og muskelmasse (21). Ved leversvikt og kritisk sykdom er kroppen i en uttalt nedbrytningsfase eller katabol tilstand hvor energilagre reduseres og næringsstoffer forbrukes i høy hastighet (22).
Det påhviler sykehus så vel som andre deler av helsetjenesten et ansvar for å legge til rette for god ernæringsomsorg. Internasjonalt er konseptet ernæring som en menneskerett fremmet for å understreke at alle pasienter har rett til en helhetlig vurdering og tilgang til ernæringsbehandling når det er nødvendig og riktig (23). Det er et tankekors at klinisk ernæring fremdeles har relativt liten oppmerksomhet i et helsevesen med gode systemer og høy kompetanse. En tverrfaglig tilnærming anbefales i ernæringsarbeidet, og det krever at leger så vel som sykepleiere og klinisk ernæringsfysiologer deltar. Det gjelder ikke minst for gastroenterologer, og klinisk ernæring er nå styrket med et anbefalt kurs for å oppnå relevant læringsmål i spesialistutdanningen. Sammen bør vi bidra til å heve statusen til fagområdet klinisk ernæring til beste for våre pasienter.
