Kim Nylund, overlege og førsteamanuensis Ingeborg Brønstad, koordinator NSGU Odd Helge Gilja, overlege og professor.
Seksjon for fordøyelsessykdommer og Nasjonalt kvalitets- og kompetansenettverk for gastroenterologisk ultrasonografi (NSGU), Haukeland universitetssjukehus, Bergen
I tidligere nummer av NGF-nytt er det gjort rede for hva gastrointestinal ultrasonografi (GIUS) er (NGFnytt 2-2017) og hva det kan brukes til (NGF-nytt 2-2017 og 4-2021.) Fokuset i disse artiklene har vært på diagnostikk, sykdomsaktivitet og oppfølging av Crohns sykdom. De siste årene har det imidlertid blitt publisert stadig mer resultater om bruk av GIUS ved ulcerøs kolitt. GIUS har dessuten den egenskapen at undersøkelsen kan utføres raskt og uten forberedelse, og egner seg dermed svært godt som en målrettet undersøkelse (“point of care ultrasound”, POCUS) i poliklinikken, på sengepost eller i akuttmottak. Det har også skjedd en stille revolusjon i hvor og hvordan gastroenterologer læres opp i GIUS. Nå begynner ultralydopplæringen å skyte fart også i Norge.
Ulcerøs kolitt (UC) er en sykdom hvor sykdomsaktiviteten i sin helhet kan vurderes endoskopisk og inntil nylig har det blitt utført få og dårlige ultralydstudier på emnet. I en hovedoppgave fra 2021 skrevet av Ingvild Mundal, fant vi bare 24 artikler hvor det var gjort prospektive studier av flere enn 20 pasienter. Bare 4 av disse artiklene ble vurdert til å høy kvalitet etter QUADAS-2 (https:// www.bristol.ac.uk/population-health-sciences/projects/quadas/quadas- 2/).
Etter dette har imidlertid interessen tatt seg opp. Noe av utfordringen med de tidlige studiene har vært at man har definert en tarmveggstykkelse på 3 mm (noen ganger 4mm) som cut-off mellom aktiv og inaktiv ulcerøs kolitt. Dette er en god cut-off til å skille mellom ingen/lett og moderat/alvorlig sykdomsaktivitet, men ikke til å skille mellom syk og frisk. I en studie fra Bots et al fra 2021 1 fant man imidlertid at man kan bruke en cut-off på 2,1 mm for å skille mellom MAYO 0 og MAYO 1-3 med en sensitivitet på 82,6 % og en spesifisitet på 93%. Det er altså mulig å skille mellom aktiv og inaktiv UC med GIUS.
For de av oss som ikke bare er interessert i en svart-hvitt-tilnærming til sykdomsaktivitet er det dessuten flere studier som indikerer at GIUS kan brukes til å registrere respons både på kort og noe lengre sikt. Ilvermark et al. undersøkte 56 pasienter med akutt alvorlig ulcerøs kolitt før oppstart med iv kortikosteroider og etter 48 ± 24 timer 2. De fant at pasienter som responderte hadde en reduksjon i veggtykkelse på 35,9% versus 4,1 % i non-respondere. De Voogd et al. undersøkte 30 pasienter behandlet med tofacitinib for moderat til alvorlig ulcerøs kolitt og fant at endoskopiske respondere hadde en 58,3% reduksjon i veggtykkelse versus 13,4% hos non-respondere etter 12 uker 3. Samme gruppe undersøkte 51 UC-pasienter med moderat til alvorlig kolitt og behandling med ulike medikamenter, og fant en 40% reduksjon i veggtykkelse hos de med endoskopisk respons versus 4% hos de som ikke responderte 4.
Det er altså flere studier som tyder på at man kan bruke GIUS og en så enkel parameter som veggtykkelse, til å finne pasienter som responderer på den medikamentelle behandlingen. En reduksjon i veggtykkelse på minst 40-60% indikerer behandlingsrespons.
Figur 1: Pasient med akutt alvorlig ulcerøs kolitt. Veggtykkelse i sigmoideum før oppstart
med 100 mg hydrokortison iv x3/dag var 3,6 mm. Etter 3 dager med behandling ble veggtykkelsen redusert til 1,3 mm. Det tilsvarer en tykkelsesreduksjon på 64%.
“Point of care ultrasound” (POCUS) er et konsept hvor man bruker en bærbar eller flyttbar ultralydscanner til å gjøre en målrettet undersøkelse av tarmen. I motsetning til en fullstendig undersøkelse av tarmen ser man gjerne bare på deler av gastrointestinaltraktus, og problemstillingene er ofte avgrenset til dikotome utfall. For eksempel: stenose i terminale ileum eller ikke? Aktiv ulcerøs kolitt eller ikke? 5.
I klinisk arbeid er POCUS nyttig i situasjoner der man ønsker å oppnå rask beslutningsstøtte, som ved vaktarbeid på inneliggende pasienter eller ved polikliniske konsultasjoner. Det skal ikke være nødvendig at pasienten er forberedt med faste, og undersøkelsestid bør kunne begrenses til 5-10 minutter. Det er ikke nødvendigvis slik at POCUS må gjøres med et håndholdt apparat, men det krever at man kan ha umiddelbar tilgang til et ultralydapparat.
Selv om det er relativ sparsomt med publiserte studier på POCUS av tarm, har man vist at det kan brukes til å skille mellom inflammatoriske og ikke-inflammatoriske årsaker til akutt diare 6. Ved ulcerøs kolitt er det vist at man kan bruke håndholdte ultralydapparat både til å kartlegge utbredelse av og til å skille mellom aktiv og inaktiv ulcerøs kolitt 7. Det er flere ferske studier som indikere at POCUS av tarm hos IBD-pasienter kan være til nytte som beslutningsstøtte i kliniske situasjoner, men her er nok resultatene dessverre på grunn av studiedesign bare egnet til hypotesegenerering 8, 9. Det ønskes en prospektiv studie hvor man sammenlikner hvordan beslutninger tas med eller uten tilgang til ultralyd for å se om det gir en faktisk gevinst.
Gastroenterologer er vant til å lære seg en rekke ulike diagnostiske og terapeutiske prosedyrer, og som alt annet er GIUS en ferdighet som må læres. Det betyr ikke at alle må være eksperter for å ha nytte av det i den kliniske hverdagen. Det er nå rikelig anledning til å få opplæring i GIUS på flere ulike arenaer.
Den europeiske ultralyd organisasjonen EFSUMB tilbyr kurs i GIUS i Berlin hvert annet år fra 2023 (https://efsumb.org/events/ euroson-school-berlin-sept2025/), og hvert år gis det gratis opplæring i ultralyd abdomen inkludert tarm «Ultrasound learning area» på UEGW (https://ueg.eu/week/programme/hands-on#ultrasound)
Figur 2: Mesteparten av «faculty» fra IBUS Nordic-kurset i Bergen 6.-8. desember 2023. Fra
venstre: Clas-Göran af Björkesten, Mladen Makitan, Rune Wilkens, Odd Helge Gilja, Thomas
Maaser, Peter Gedeon, Kim Nylund, Tillmann Raith og Jacob Wium Bjerrum
I 2015 ble «International Bowel Ultrasound Group» (IBUS: https:// ibus-group.org/about-ibus/ ) etablert som en ideell organisasjon som tilbyr opplæring i gastrointestinal ultralyd til gastroenterologer uten å gå veien om ultralyd av hele abdomen. Dette var primært for å gjøre GIUS lettere tilgjengelig, og ble tidlig spesielt populært i engelsktalende land som Canada, Australia, England og til slutt USA, hvor det på grunn av lovgivning er vanskelig for gastroenterologer å komme inn på radiologenes domene. Opplæringen i Norge består av modul 1 som involverer en workshop med foredrag og mye «hands on», modul 2 som involverer 4 ukers hospitering på et opplæringssykehus, og til slutt en modul 3 som består av mer avansert teori og holdes sammen med ECCO eller DDW. Styrken i dette opplegget har vært en godt organisert opplæring som både inkluderte kurs med mye «hands on»-opplæring og garantert og obligatorisk hospitering før sertifisering. De siste årene har organisasjonen vokst eksponentielt, og det holdes nå kurs på alle kontinenter. Og, ja, nå gjør de faktisk ultralyd tarm i «Unaiten».
Nasjonalt kvalitets- og kompetansenettverk for gastroenterologisk ultrasonografi (NSGU) i Bergen har lenge tilbudt teoretisk og praktisk opplæring i ultralyd, og i 2023 slo vi oss sammen med en nordisk gren av IBUS, IBUS Nordic, og organiserte den første 3-dagers workshop i Bergen. Planen er at vi skal utdanne fem gastroenterologer i året i Norge over 4 år. Alle de norske deltagerne tilbys 4 ukers hospitering ved Haukeland Universitetssjukehus året etter kurset avholdes. Målet er å spre kompetansen på GIUS til alle helseregionene slik at de etter hvert kan tilby GIUS til sine pasienter og opplæring til de som er interessert. Det første året har valget av deltagere vært strategisk for å sikre bredest mulig deltagelse, men fra 2024 ønsker vi alle som er interessert velkommen til å søke. En eventuell henvendelse kan sendes direkte til artikkelens førsteforfatter ([email protected].)
