Helge L. Waldum. Institutt for Klinisk og Molekylær Medisin, Fakultet for Medisin og Helse, Norges Universitet for Vitenskap og Teknologi, Trondheim, Norway
Det er sannsynlig at sykdommer som kroniske betennelsessykdommer, degenerative nevrologiske sykdommer inkludert demens og Parkinsons sykdom samt også en rekke av kreftsykdommene skyldes mikrobielle infeksjoner. Med bakgrunn i det enorme antall og ennå ikke klassifiserte mikrober som finnes i avføring, fortoner innføring av avføring fra mennesker i mage-tarmkanalen som en meget risikabel behandling.
Fordøyelseskanalens funksjon er å ta opp de næringsstoffene vi trenger for å bygge opp og vedlikeholde kroppen. For å oppnå dette må føden brytes ned til enkle kjemiske bestanddeler som deretter kan tas opp og bringes via blodbanen til alle steder med behov for byggesteiner og energi. Opptaket krever kort vei mellom tarmlumen og blod/lymfebaner hvilket er løst ved at tarmens overflateepitel er en-laget. Dette epitelet har imidlertid liten evne til å hindre gjennomtrengning av mikro-organismer. Tynntarmsslimhinnen blir dermed den mest sårbare delen av fordøyelseskanalen med tanke på infeksjon. Oppbygging og funksjon av fordøyelseskanalen avspeiler forsøk på å redusere risikoen for infeksjon ved at den første delen (munnhule, svelg og spiserør) er dekket av flerlaget plateepitel som i likhet med huden gir en mekanisk beskyttelse. Magesekken produserer så magesaft som er en væske ekstremt godt tilpasset til drap av mikroorganismer via kombinasjonen av uttalt surhet og aktive enzymer til nedbrytning av proteiner (pepsin) og også fettstoffer (lipase) [1]. Via reguleringsmekanismer holdes pH i magesekken under 3.5 også ved måltider [2]. En skal merke seg at produksjon av syre øverst i magetarm-kanalen ble utviklet hos primitive fisker og har holdt seg under evolusjonen. Samlet taler dette for at magesaften er av stor biologisk betydning hvilket har vært oversett i de siste dekader med ukritisk bruk av syrehemmere, ofte ved bagatellmessige lidelser. Uansett, normal magesaft dreper de fleste ned-svelgede mikroorganismer med noen få unntak som for eksempel poliovirus. Etter passasjen gjennom magesekken er innholdet som passerer videre til tynntarmen relativt sterilt. Forsvaret med infeksjon i tynntarmen utgjøres av et en-lagetslim( mukus)-lag, som er en viktig beskyttelse mot mikrobiell inntrengning. I tillegg produserer nøytrofile granulocytter, intestinale epitelceller og Paneth celler som befinner seg i bunnen av kryptene, defensiner som motvirker infeksjon av så vel bakterier som virus[3]. Mikrobiell kontaminasjon øker analt i tynntarmen, men ventilfunksjonen i valvula Bauhini bidrar til at forurensingen av tynntarmen holdes nede. Tykktarmen inneholder en rekke mikroorganismer som forekommer i varierende mengder. Tykktarmslimhinnen beskytter seg mot inntrengning ved hjelp av et to-laget-slimlag der bakteriene normalt er avgrenset til den innerste (luminale) delen [4]. Tykktarmens mikrobiom består av en rekke forskjellige bakterier [5], videre virus [6] og også sannsynligvis prioner siden prioner er funnet i avføring fra sau[7]. Mikrobiomet etableres like etter fødselen før magesyre produksjonen kommer i gang og utvikles senere ved at enkelte mikroorganismer unnslipper magesekkens «syrelås og passerer igjennom tynntarm og ned i tykktarm der passasjetiden er lenger og vekstforholdene gode. Avføringen vil derfor inneholde en rekke forskjellige mikrober med ukjent patogent potensiale.
Det burde i dag være klart at en rekke infeksjoner kan ha lang latenstid som for eksempel HIV infeksjon som klinisk kan manifestere seg etter mange år, og Helicobacter pylori som indirekte forårsaker magekreft etter latenstid på flere dekader. Nylig har det vært rapportert at transplantasjon av avføring har medført dødsfall på grunn av overføring av EHEC [8]. Det er videre uro i forbindelse med at COVID-19 utskilles i avføringen [9]. Dette viser at transplantasjon av avføring på kort sikt heller ikke er uten risiko samtidig som langtidskonsekvensene er helt ukjente. Jeg vil i den sammenheng påpeke at vi ikke kjenner årsakene til de fleste av sykdommene som kroniske betennelsessykdommer, degenerative nevrologiske sykdommer inkludert demens, og ofte heller ikke til kreft. Mikrober kan spille en stor rolle for disse sykdommene som vist for Helicobacter pylori som kan forårsake magesårsykdom og magekreft.
Etter min mening er bruk av transplantasjon av avføring i behandlingen kun rasjonell ved alvorlig Clostridium difficileinfeksjon der antibiotikabehandling ikke har ført fram. Også ved denne indikasjonen bør en være tilbakeholden ved behandling av yngre med tanke på langsiktige komplikasjoner. Videre må det være klart at avføring aldri må gis via duodenum da det ikke er fysiologisk med mikrober i tynntarm. Ved «irritable bowel syndrome» (IBS) finnes det ikke noe teoretisk grunnlag for slik behandling [10]. De endringer i mikrobiom som en har observert ved IBS kan like godt være sekundært til funksjonsendringer, som årsak. Videre er data om endring i mikrobiom ved IBS ikke entydige [10, 11] Likeledes er behandlingsforsøk med transplantasjon av avføring til pasienter med ulcerøs kolitt helt uten rot i noen hypotese.
Transplantasjon av avføring medfører en viss kortsiktig og uavklart langsiktig risiko. Slik behandling bør bare gis via kolon til eldre med alvorlig behandlingsresistent Clostridium difficile-infeksjon. Av alle de feil denne generasjonen av leger har gjort, vil mangel på biologisk forståelse som ligger bak transplantasjon av avføring vekke størst forundring i fremtiden. Generelt bør en ha respekt for tabuer da de ofte er basert på erfaring.
