FEKAL MIKROBIOTATRANSPLANTASJON VED IRRITABEL TARM

Jan G. Hatlebakk, Trygve Hausken. Haukeland universitetssykehus / Nasjonal Kompetansetjeneste for funksjonell mage-tarmsykdom, Helse Bergen HF


Irritabel tarm er definert ved typiske symptomer; smerte og endret avføringsmønster. I praktisk medisin ser vi et stort overlapp i symptombildet med organiske sykdommer inklusive cøliaki, ulcerøs kolitt, Crohns sykdom og kolorektal kreft; tilstander som må utelukkes ved utredningen. Etiologi og patogenese ved IBS er uklar og en kan ikke utelukke at under IBS-paraplyen skjuler det seg undergrupper av sykdom med spesifikk årsak og behandlingsbehov.

Noe som har vakt mye interesse de seneste årene er endret bakteriell tarmflora ved IBS. Dette kan uttrykkes som dysbiose; med mindre diversitet og større innslag av potensielt patogene bakteriestammer enn normalt. Dysbiose ved IBS finner en hos 30-50%, noe sjeldnere enn ved IBD, hyppigere enn ved cøliaki. Gitt nyere kunnskap om interaksjonen mellom mikrobiota og dens metabolske produkter, enteroendokrine celler, immunapparatet i tarmveggen og det enterale nervesystem, er det rimelig å tenke seg en viktig rolle av forstyrret tarmflora i patogenesen ved IBS. Det er gode indikasjoner på at endret tarmflora har reell patogenetisk betydning ved irritabel tarm, og at dette ikke bare er sekundært for endret (smalere) kosthold, forstyrret motorikk og sekresjon i tarm.

I tradisjonell kinesisk medisin har overføring av tarminnhold fra frisk giver til en pasient med tarmsykdom, oftest kronisk diaré, vært brukt i flere hundre år. I moderne medisin var det på 1960-tallet en først viste at pasienter med livstruende Clostridioides difficileinfeksjon etter antibiotika-bruk kunne helbredes ved tilførsel av avføring fra frisk giver. Dette har vært en tredjelinjebehandling ved flere sykehus, også i vårt land, i mange år.

I de senere år har fekal mikrobiotatransplantasjon vært forsøkt ved flere sykdomstilstander der en har holdepunkter for at sammensetningen av tarmens mikrobiota kan bidra i patogenesen. Dette gjelder f.eks. ved overvekt og diabetes mellitus type 2, der randomiserte, kontrollerte studier har vist lovende resultater, ved IBD, ved ikke-alkoholisk fettlever og forsøksvis ved degenerative nevrologiske sykdommer.

De første kliniske studiene som ble gjort ved IBS var ukontrollerte og brukte et symptomfritt familiemedlem som donor, som vil si at hver pasient faktisk fikk ulik intervensjon. Analyse av mikrobiota har kunnet vise at tarmflora hos pasienten endres ved FMT, i retning av sammensetningen hos donor, men denne endringen, liksom klinisk effekt avtar over tid (1,2). Senere og større studier har hatt kontrollert design og en har brukt samme donor til mange pasienter. En har da sett at klinisk effekt et stykke på vei er avhengig av donor, slik en jo kunne forvente. Dette har gitt opphav til begrepet «superdonor»; at det finnes donorer som på grunn av gunstig kosthold, liten eller ingen påvirkning av antibiotika og sunn livsstil generelt, har en sammensetning av mikrobiota i avføring som kan medføre symptomlindring hos mottaker med f.eks. irritabel tarm. Forskjell mellom sammensetning av donor-transplantat er en sannsynlig hovedårsak til at resultatene i ulike studier spriker en god del. Et annet moment er hvordan transplantatet gis; i duodenum, i cøkum ved koloskopi, eller i nedre kolon med klystér. Det er teoretiske grunner for å tro at det kan være gunstig å eksponere tynntarmen for donorbakterier.

Magdy El-Salhy (3) og medarbeidere ved Helse Fonna og Universitetet i Bergen har gjennomført en mye sitert placebokontrollert studie hos 165 pasienter med IBS, der man bare benyttet én donor som oppfylte alle de foreslåtte kriteriene for en «superdonor». Pasientene fikk enten 30 gram eller 60 gram donortransplantat, eller som kontroll egen avføring («placebo») gitt ved gastroskopi i distale duodenum. Klinisk respons i form av >50 prosentpoeng bedring i IBS-SSS totalscore vurdert 3 måneder senere ble sett hos 23.6% med placebo, men hos 76.9% etter 30 gram og 89.1% etter 60 gram transplantat. I tillegg var det tydelig lindring av fatigue og bedring av livskvalitet. En senere åpen studie hos 10 pasienter som ikke responderte på 30 gram transplantat, viste klinisk effekt når dosen ble doblet hos 7 pasienter. Oppfølgingsdata viser at flertallet av pasientene som etter 3 måneder hadde respondert på mikrobiotatransplantasjon fortsatt etter 12 måneder hadde samme symptomlindring eller bedret symptomnivå (upubliserte data, legges fram av Prof. El- Salhy under UEGW 2020).

Studien fra El-Salhy og medarbeidere viste bare lett ubehag hos pasientene de første dagene, i form av kvalme, smerte eller endret konsistens av avføring. To pasienter som hadde påvist kolondivertikler og hadde hatt divertikulitt tidligere fikk tilbakefall av sin divertikulitt 2-3 måneder etter FMT. I denne studien var således uheldige hendelser få og lette. Det er imidlertid klart at FMT fortsatt skal begrenses til forskningprosjekter, og at det skal investeres mye i å sikre at prosedyrene er trygge med god screening av donorer. Det er mye vi mangler av kunnskap om optimalt transplantat, mekanismen for interaksjon med immunapparat og enteroendokrine celler, og hva som er best tilførsel (tynntarm / kolon, enkelt dose, dosens størrelse etc.). Det er også mulig at valg av transplantat skal tilpasses den enkelte pasients tarmflora for best mulig langtidseffekt.

Mikrobiotas betydning ved IBS synes så sentral at å ikke utforske tarmfloraen som et mål for behandling vil være galt. Likevel er det nå riktig å bevege seg langsomt og unngå at FMT sprer seg uhemmet med usikre prosedyrer og uten relevante kontroller. En flerregional multisenterstudie med utgangspunkt i UNN er under etablering i Norge og er en god vei videre.

 

Referanser:

  1. Mazzawi T, Lied GA, Sangnes DA, et al. The kinetics of gut microbial community composition in patients with irriable bowel syndrome following fecal microbiota transplantation. PLoS One 2018;13:e0194904
  2. Johnsen PH, Hilpüsch F, Cavanagh JP et al. Faecal microbiota transplantation versus placebo for moderate-to-severe irritable bowel syndrome: a double-blind, randomized, placebo-controlled, parallel-group, single-centre trial. Lancet gastroenterol hepatol 2018;3:17-24.
  3. El-Salhy M, Hatlebakk JG, Gilja OH, Bråthen Kristoffersen A, Hausken T. Efficacy of faecal microbiota transplantation for patiuents with irritable bowel syndrome in a randomized, double-blind, placebo-controlled study. Gut 2020;69:859-67.
NGF
Opphavsrett: ©Norsk gastroenterologisk forening
Ansvarlig redaktør: Stephan Brackmann
Webmaster og design: www.webpress.no
Følg oss på: Twitter og Facebook