Reflukssjukdom – eit innlegg om utgreiing og analyse

Av: Dag Arne Lihaug Hoff, Ålesund sjukehus

Gastroøsofageal reflukssjukdom (GØRS) er ei utbreidd plage med frekvens 10-30% i typiske populasjonsstudiar frå Europa og USA. Symptomet bryst-/halsbrann er dominerande.  Det er to fenotypar, erosiv og ikkje-erosiv GØRS – kor den siste utgjer nærare 70% av tilfella og kan ytterlegare delast i undergrupper. Den mest alvorlege komplikasjonen til GØRS er Barretts øsofagus, ein premalign tilstand som potensielt kan føre til adenokarsinom i øsofagus.  Korleis fenotypane naturleg utviklar seg er vanskeleg å seie klart utifrå nyare medisinsk litteratur¹.

I 2017 er det kome reviderte tilrådingar for ambulatorisk utgreiing av gastro-øsofageal reflukssjukdom, den fyrste oppdateringa sidan konsensusmøtet i Porto 2002^{2, 3}. Forfattarane av artiklane arbeider i frontlinja for utvikling av teoretisk og klinisk kunnskap om GØRS og øsofagusfunksjon. I det følgjande tek eg opp nokre element frå publikasjonane samt nokre kommentarar, og etterkvart kjem eg også innom utviklinga innan høg-oppløyseleg øsofagus manometri (HRM) etter Ascona 2011.

Patologisk GØRS vert definert med minst eit av dei følgjande kriteria: øsofagitt LA grad C eller D, peptisk striktur, histologisk verifisert Barretts slimhinne > 1 cm og øsofagus syreeksponerings tid (AET) > 6% av registreringsperioden. Desse forholda baserer seg i hovudsak på eit endoskopibilete kor det er stor sjanse for at refluks er kjelda til funnet, men den objektive refluksdiagnosen krev pH, pH-impedans registrering med miniumslengde 16 timar. Bruk av 24 timars pH, pH-impedans er gullstandarden for å stille diagnose – reflukssjukdom.

Kva er indikasjonen for å gjennomføre ambulatorisk refluksutgreiing, jau eit ynskje om ein klarare diagnose. Situasjonen kor pasienten opplever delvis eller manglande effekt av syrehemming, før og/eller etter reflukskirurgi eller ved atypiske symptom som hoste, frekvent raping («gastric or supragastric») og mistenkt «gulping/drøvtyggings (rumination)» syndrom. Diagnostisk krev dei to sistnemnde ofte ein samtidig bruk av manometri.

Tre metodar for reflukstesting er tilgjengeleg, kor 2 av dei berre seier noko om sur-refluks. Kostnadar er ulik både i materiell og analysetid. I Norge er bruk av «trådlaus» registrering lite nytta. Eit mykje diskutert moment er om reflukstesten skal gjerast utan eller med pågåande syrehemming. Val av metode avgjere du på førehand utifrå den kunnskap du har om pasienten og den kliniske presentasjonen. Hjå pasienten som t.d. har verifisert reflukssjukdom, men ein behandlingssvikt du vil finne ut av, då gjer du 24 t pH-impedans med pågåande syrehemming. I dei fleste andre høve vil det vere korrekt å stoppe syrehemming 7(-10) dagar før reflukstesten, eit vesentleg moment ein ikkje skal gløyme. Hugs alltid å instruere pasienten i å vere nøye med symptomregistreringa, det gjev det beste grunnlaget til analyse av assosiasjon mellom refluks og symptom.

Å analysere motilitet ved GØRS

Faktorar bak tilstanden GØRS

I analysen er syreeksponeringstid (AET) den parameteren som er mest spesifikk og som let seg reprodusere. Er AET < 4 % er det normalt, i område 4-6 % er AET truleg normal og AET > 6% vert vurdert som unormal syreeksponering. Av parametrar som enno er av eksplorativ karakter er «talet på refluks episodar» og «baseline impedans». Desse kan vise seg å verte nyttige kliniske parametrar.

Assosiasjonen mellom symptomet og refluks er ein viktig parameter og styrkjer den diagnostiske verdien av testen. I hovudsak legg ein vekt på eit primærsymptom, og aldri meir enn to symptom i relasjon til aktuelle undersøking. Symptomet må vere av ein slik karakter at det også fysiologisk kan tenkjast å vere relatert til refluks.

Syrehemming er eit godt behandlingsprinsipp (i mangel av meir spesifikk tilnærming) og medikamenta er for «mange» effektive.
Behandling med syrehemming kor det er usikker relasjon til reflukssjukdom (GØRS), som øsofagitt grad A og B og AET
mellom 4-6%, bør du jamleg reflektere over. Ser ein på den jamt aukande bruken av syrehemming i den vestlege verda inkl. Norge dei siste 10-15 åra, kan ein lure på om bruken er fundamentert på ein adekvat diagnostisk tilnærming. Ansvaret er behandlar sitt. Startar ein syrehemming for mistenkt reflukssjukdom må ein samtidig sette ein dato for evaluering av effekt og evt. plan om deeskalering/stopp av behandlinga eller ytterlegare utgreiing kor det er mogleg.

Ytterlegare utgreiing av patofysiologi kring reflukssjukdom kan vere høg-oppløyseleg manometri – HRM evt. med impedans. HRM har i stor grad erstatta metoden vi idag kallar konvensjonell manometri. HRM har fått ei større utbreiing i Norge enn den konvensjonell metode hadde.

Utviklinga av HRM har spesielt vore fokusert på analyseverktøyet Chicago klassifikasjonen, som no ligg føre i v3.0⁴. Ein forsøker heile tida å gjere analysearbeidet enklare og klarare^{5, 6}. Ein analyserer den øsofagus-gastriske overgang (EGJ) m.o.t. obstruksjonar (alle typar achalasi), vidare øsofaguskroppen m.o.t. alvorleg (hyperkontraktilitet) eller mindre alvorleg (hypokontraktilitet) dysmotilitet.

Kva informasjon kan HRM gje om reflukssjukdom? Den kan seie noko om strukturelle (mellomgolvbrokk, dysfunksjon i EGJ) og motilitets (fragmentert peristaltikk, ineffektiv motilitet og fråvær av kontraktilitet) mekanismar. EGJ er anatomisk bygd opp av nedre øsofagussfinkter (LES) og crus diafragma (CD). Desse skal normalt ligge saman, men ein kan sjå ulike grader av separasjon som påverkar EGJ sin barriere funksjon. Øsofagus sin evne til å tømme seg heng typisk saman med reflukssjukdom, kor hypomotilitet er vanlegast og kan sjåast isolert i både øsofaguskroppen og LES eller i kombinasjon. Dess meir uttalt grad av GØRS ein har dess oftare ser ein hypomotilitet, men vanlegast er ein normal motilitet ved GØRS. Skal ein teste for hypomotilitet kan ein med HRM gjere provokasjonstestar, test av motilitetsreservar i øsofaguskroppen og/eller funn av obstruksjon i EGJ. Eit vesentleg poeng framfor ­kirurgi. Provokasjonstestane er kalla Multiple Rapid Swallow (MRS) og Rapid Drinking Challange (RDC). Prøv det ut!

Eg ynskjer alle god leselyst frå utvalde referansar.

Hald dykk oppdaterte på ulike nettstadar, konf.

www.idigest.ch
www.esnm.eu
www.sagim-gastro.dk

Referanser

1. Savarino, E., et al. 2017. The natural history of gastro-esophageal reflux disease: a comprehensive review. Diseases of the esophagus : official journal of the International Society for Diseases of the Esophagus / I.S.D.E. 30: 1-9.
2. Sifrim, D., et al. 2004. Gastro-oesophageal reflux monitoring: review and consensus report on detection and definitions of acid, non-acid, and gas reflux. Gut. 53: 1024-1031.
3. Roman, S., et al. 2017. Ambulatory reflux monitoring for diagnosis of gastro-esophageal reflux disease: Update of the Porto consensus and recommendations from an international consensus group. Neurogastroenterology and motility : the official journal of the European Gastrointestinal Motility Society. 29: 1-15.
4. Kahrilas, P. J., et al. 2015. The Chicago Classification of esophageal motility disorders, v3.0. Neurogastroenterology and motility : the official journal of the European Gastrointestinal Motility Society. 27: 160-174.
5. Kahrilas, P. J., et al. 2017. Expert consensus document: Advances in the management of oesophageal motility disorders in the era of high-resolution manometry: a focus on achalasia syndromes. Nature reviews. Gastroenterology & hepatology. 14: 677-688.
6. Gyawali, C. P., et al. 2017. Classification of esophageal motor findings in gastro-esophageal reflux disease: Conclusions from an international consensus group. Neurogastroenterology and motility : the official journal of the European Gastrointestinal Motility Society.