Tekst: Kim Nylund, Nasjonalt Kompetansesenter for Gastroenterologisk Ultrasonografi, Haukeland Universitetssjukehus
Felles for inflammatoriske tarmsykdommer er at de har et variabelt klinisk forløp med vekslende grad av inflammasjon, rammer i ung alder og krever livslang oppfølging. Siden pasientene må undersøkes gjentatte ganger bør metodene som brukes være skånsomme og gi minst mulig ubehag og langtidsbivirkninger. Ved Crohns sykdom tilsier potensiell utbredelse av sykdommen og muligheten for ekstraintestinale komplikasjoner at endoskopiske undersøkelser må kombineres med tverrsnittsundersøkelser slik som CT, MRI eller ultralyd. Ultralyd tarm er den eneste modaliteten hvor man kan undersøke hele magetarmkanalen og de ekstraintestinale områdene i samme undersøkelse. Dette tilsier at dette er metode som burde bli mer brukt i diagnostikken.
Hos friske har tarmen en tynn vegg (<2mm) og varierende grad av innhold med luft og avføring. I tillegg til en vanlig abdominal ultralydprobe som typisk er fra 1-5 MHz («abdominalprobe») trenger man en probe med høyere frekvensområde. Ultralydprober med frekvensområde fra 5-10 MHz («tarmprobe») er et godt kompromiss mellom høy nok oppløsning for å fremstille de ulike strukturene i tarmveggen og god nok dybdepenetrasjon til å se dyptliggende tarmslynger.
Ultralyd tarm kan utføres uten pasientforberedelse, men faste gir mindre innhold i magesekk og tynntarm og således noe bedre innsyn. Dette har mest å si for mannlige pasienter. Hvis pasienten har en full urinblære vil tynntarmen presses opp i buken hvor den er lettere å undersøke og rektum og distale delen av sigmoideum sees lettere.
Det vanlige er at tarmen undersøkes med tarmproben etter at man har sett på de andre organene i buken og rektum med abdominalproben. Både interne og eksterne referanser brukes for å guide undersøkelsen.
Cøkum, appendix, ileocøkalklaffen og terminale ileum identifiseres som regel liggende over ileopsoasmuskulaturen i høyre fossa iliaca. Ofte er terminale ileum den første tarmslyngen kryssende over psoasmuskulaturen når man vipper tarmproben opp fra lyskområdet. Terminale ileum kan deretter følges lateralt mot ileocøkalklaffen, cøkum og appendix. Tykktarmen skannes ved at man fører tarmproben i lengderetning slik at haustreringen kan sees. Dette sammen med peristaltikk hjelper med å skille den fra tynntarmen. Proben vippes hele tiden frem og tilbake for å se etter patologi samt at det gjøre det enklere å følge tarmen. Det er relativ enkelt å finne colon i begge flankene. Høyre fleksur kan sees intercostalt i høyre flanke eller subcostalt. For å se venstre fleksur må man alltid se intercostalt i høyde med venstre nyre. Colon transversum kan sees ved å følge tykktarmen fra fleksurene eller ved å skanne fra epigastriet og kaudalt mens man ser etter haustreringer. Proksimale del av colon sigmoideum identifiseres der den krysser over ileopsoasmuskulaturen i venstre fossa iliaca og følges i distal retning.
Etter å ha scannet tykktarmen starter man undersøkelsen av tynntarmen ved å føre tarmproben tilbake til høyre fossa og terminale ileum. Ileum følges så langt proksimalt som mulig. Deretter skannes resten av tynntarmen med overlappende sveip kranialt og kaudalt litt som man «klipper plenen.» Ved å trykke med tarmproben kan man presse innholdet i tarmen samme og nå dypere. Hvis man hele tiden ser bakre vegg i bukhulen er det god indikator slik at man ikke går glipp av patologi.
Kritikken mot bruk av ultralyd er at teknikken er operatøravhengig. Dette er et merkverdig argument i og med at all diagnostikk er operatøravhengig. Det finnes ingen dokumentasjon på at ultralyd er en mer operatøravhengig metode enn endoskopiske undersøkelser eller MR tynntarm. Som ved de samme undersøkelsene er riktig utdannelse nøkkelen til å forbedre diagnostikken. Anbefalingene fra den europeiske ultralydforeningen EFSUMB er at man for å kunne jobbe uavhengig minst skal ha utført 300 undersøkelser med tilgang til veiledning. Disse kravene svarer til kravene man har ved endoskopiutdannelse.
Ved ultralyd av tarmveggen kan man se inntil 5 lag som til dels korresponderer med de histologiske vegglagene (Figur 1). Veggtykkelse måles i tarmens fremre vegg fra overgangsekkoet mellom serosa og muscularis propria til overgangsekkoet mellom lumen og mukosa. Normal veggtykkelse i tarmen målt med ultralyd er fra 0,5-2 mm. Unntakene er duodenum, rektum og antrum hvor veggen er anslagsvis <3, 4 og 5 mm.
Figur 1: I det øverste bildet sees et ultralydbilde av en normal terminale ileum. Bildet under viser et utsnitt av veggen hvor man kan se de ulike vegglagene. Lag 1 (lyst) tilsvarer ekkoovergang mellom lumen og mukosa, lag 2 (mørkt) tilsvarer mukosa., lag 3 (lyst) tilsvarer submukosa, lag 4 (mørkt) tilsvarer muscularis propria og lag 5 (lyst) ekkoovergangen mellom serosa og muscularis propria. Ekkoovergangene er alltid lyse og ligger distalt for den faktiske vevsovergangen. Det gjør at de mørke lagene slik som lag 4 og lag 2 fremstår tynnere enn de faktiske histologiske lagene.
Det er normalt stor fysiologisk og interindividuell variasjon i flow gjennom kar som forsyner tarmen målt med pulset Doppler. Dette gjør de lite egnet i diagnostikk. Ved fargedoppler av tarmveggen ser man vanligvis ingen blodkar i frisk tarm mens man kan se et varierende antall kar i syk tarmvegg. Dette gjør undersøkelsen klinisk interessant. «Harmonic imaging» gir mindre støy i bilde og gjør at tynne strukturer slik som tarm blir mer klare. Dette er som oftest standardinnstilling på moderne apparater (1).
Fortykket tarmvegg er det vanligste funnet ved inflammatoriske tarmsykdommer. I kliniske studier brukes som oftest 3-4 mm for å skille mellom frisk og patologisk tarm. Tarmveggen er mellom 3-10 mm ved aktiv ulcerøs colitt og 3-15 mm ved Crohns sykdom. Diffust tap av de vanlige vegglagene og synlige kar i tarmveggen forekommer ved begge sykdommer og er assosiert med økt sykdomsaktivitet (Figur 2). Fokalt tap av vegglag sees ved ulcerasjoner. Det er også relativt vanlig å finne noe fri væske i buken like ved den inflammerte tarmen.
Figur 2: I det øvre bildet sees uttalt veggfortykkelse i terminale ileum (9,7 mm) hos en pasient med Crohns sykdom med diffust tap av vegglag. I det nedre bildet er et annet eksempel med terminal ileitt. Her sees et kort segment med veggfortykkelse og med høy kartetthet med fargedoppler. Manglende vegglag og synlige kar er assosiert med aktiv inflammasjon.
I colon ser man, som ved endoskopi tap av haustrering. Ved Crohns sykdom kan man dessuten se forstørrede lymfeknuter i mesenteriet. Funnet er mest hyppig hos yngre pasienter. Fokal fettvevsproliferasjon rundt de affiserte tarmsegmentene er også vanlig (Figur 3) og er medvirkende til at de affiserte tarmsegmentene lettere identifiseres.
Figur 3: Stenose i terminale ileum hos pasient med Crohns sykdom med betydelig fettvevsinfiltrasjon. Fettvevet kan ha noe ulik ekkogenisitet, men er som oftest hyperekkogent (Øverste bilde). Fettvevsinfiltrasjon er markert med gult i det nederste bildet.
I en fersk meta-analyse av Dong et al.(2) fant man at i studier hvor man hadde brukt 3 mm som cut off for veggtykkelse en sensitivitet og spesifisitet for å detektere Crohns sykdom på henholdsvis 89 og 96%. I studier hvor man brukte 4 mm som cut off økte spesifisitet (98%) på bekostning av sensitivitet (85%). Det er også tilsvarende tall for ulcerøs colitt. Områder hvor ultralyd av tarmen har lavere følsomhet er i rektum og i proksimale deler av tynntarmen.
En av de vanligste komplikasjonene ved Crohns sykdom er stenosedannelse og det er en hyppig operasjonsindikasjon. I ultralydstudier har det blitt brukt noe ulike definisjoner på stenose. Fortykket, stiv tarmvegg med avsmalnet lumen (<1cm) gir mistanke om stenose og samtidig proksimal dilatasjon (>2,5 cm) og økt peristaltikk prestenotisk forsterker denne (Figur 4). Avhengig av hvor streng definisjonen er varierer sensitiviteten fra 74-100% og spesifisiteten til 89-93%. Tap av vegglag og økt kartetthet med fargedoppler indikerer en inflammatorisk stenose mens bevarte vegglag og ingen synlig kar indikerer fibrotisk stenose.
Figur 4: Stenose i terminal ileum hos pasient med Crohns sykdom (rød pil) med uttalt prestenotisk dilatasjon på 5 cm (markert med gul linje).
Med ultralyd kan man se hele spekteret fra dype ulcerasjoner, fissurer og fistler ved Crohn’s sykdom. Ulcerasjoner sees som fokalt tap av vegglag, gjerne med små gassbobler som ser ut til å ligge i tarmveggen hvis snittet tas tangentielt. Fissurene er hypoekkoiske ganger som strekker seg ned i det peri-intestinale fettvevet. Fistler er hypoekkoiske ganger som strekker seg mellom tarmsegmenter, ut til huden eller inn i andre hulorganer slik som for eksempel urinblæren eller vagina. Noen ganger ser man luftinnhold i fistelgangen. Sinusganger har tilsvarende utseende, men ender blindt eller inn i et inflammasjonsinfiltrat i mesenteriet (Figur 5). Sensitivitet for å diagnostisere fistulering er 67-87 % og spesifisitet 90-100% (3).
Figur 5: En dyptliggende del av terminale ileum med fettvevsinfiltrasjon liggende tett mot urinblæren. Den øverste pilen er rettet mot en sinusgang som kan sees som et brudd i tarmens veglagg. Den nederste pilen peker mot et hypoekkoisk område som er et inflammatorisk infiltrat i mesenteriet.
Abscesser fremstår som hypo- eller anekkoiske, ureglmessige lesjoner med gassinnhold ved ultralyd. Siden puss er væskeaktig er det ofte ekkoforsterkning bak abscessen. Sensitiviteten varierer fra 81-100% og spesifisiteten fra 92-94 %, og tilsvarer CT og MR, men er dårligere for abscesser dypt i bekkenet. Inflammatoriske infiltrater kan noen ganger være vanskelig å skille fra abscesser med vanlig ultralyd. Ved bruk av ultralydkontrast vil man imidlertid lett kunne skille hypervaskulære inflammatoriske infiltrater fra absesser som er avaskulære.
I en studie av Novak et al. fra 2015 inkluderte man prospektivt alle Crohnpasienter (n=49) som kom til poliklinikken i løpet av en måned. Alle pasientene ble undersøkt samme dag de var på poliklinikken med en fokusert undersøkelse av tarmen. Resultatet fra undersøkelsen endret legens vurdering i 60 % av tilfellene (4). Dette indikerer at den kliniske vurderingen alene er mangelfull og en tidlig, rask vurdering med supplerende tverrsnittsdiagnostikk kan ha stor nytteverdi.
En spesifikk problemstilling som har vært undersøkt av mange er tilbakefall av sykdom etter ileocøkalreseksjon. Ett år etter operasjon kan man detektere tilbakefall i anastomoseområdet med en sensitivitet på >80 % og spesifisitet på 88 % (5). Studiene indikerer at hvis man bruker 3 mm som cut off får man bedre sensitivitet på bekostning av spesifisitet. En strategi kan derfor være å undersøke endoskopisk de som har tilbakefall på ultralyd mens man ikke går videre med endoskopiundersøkelser hos de som har normal ultralyd.
De senere år har det kommet flere studier som viser at ultralyd tarm kan være nyttig til å vurdere behandlingseffekt. Normalisering av veggtykkelse til <3 mm synes å være den beste parameteren for å vurdere remisjon etter 1 år med behandling (4). Ved å legge til ultralydkontrast og analysere perfusjon i det affiserte tarmpartiet får man mer informasjon. Redusert perfusjon etter bare 4-6 uker indikerer god medikamentell respons mens vedvarende forhøyet perfusjon er et dårlig tegn (6,7). Slike analyser er imidlertid kompliserte og foreløpig bare tilgjengelig som post-prosessering.
Ultralyd av tarm er en nyttig diagnostisk metode ved inflammatoriske tarmsykdommer og det er god dokumentasjon for at undersøkelsen er god både som primærdiagnostikk og for å detektere sykdomskomplikasjoner. Det foreligger dessuten flere små studier som viser nytten til å bruke ultralyd tarm i oppfølging av pasienter.
Referanser:
1) Nylund K, Maconi G, Hollerweger A, Ripolles T, Pallotta N, Higginson A, Serra C, Dietrich CF, Sporea I, Saftoiu A, Dirks K, Hausken T, Calabrese E, Romanini L, Maaser C, Nuernberg D, Gilja OH. EFSUMB Recommendations and Guidelines for Gastrointestinal Ultrasound – Part 1: Examination Techniques and Normal Findings (Long version).Ultraschall Med. 2016 Sep 7.
2) Dong J, Wang H, Zhao J, Zhu W, Zhang L, Gong J, Li Y, Gu L, Li J. Ultrasound as a diagnostic tool in detecting active Crohn’s disease: a meta-analysis of prospective studies. Eur Radiol 2014; 24:26-33.
3) Panés J, Bouzas R, Chaparro M, García-Sánchez V, Gisbert JP, Martínez de Guereñu B et al. Systematic review: the use of ultrasonography, computed tomography and magnetic resonance imaging for the diagnosis, assessment of activity and abdominal complications of Crohn’s disease. Alim Pharmacol Ther 2011; 34:125–145
4) Kerri Novak, Divine Tanyingoh, Frauke Petersen, Torsten Kucharzik, Remo Panaccione, Subrata Ghosh, Gilaad G. Kaplan, Alex Wilson, Klaus Kannengiesser, Christian Maaser; Clinic-based Point of Care Transabdominal Ultrasound for Monitoring Crohn’s Disease: Impact on Clinical Decision Making. J Crohns Colitis 2015; 9 (9): 795-801.
5) Ercole E, Rigazio C. Role of bowel ultrasound in the management of postoperative Crohn’s disease. World J Gastrointest Pathophysiol. 2014 Nov 15;5(4):457-61. doi: 10.4291/wjgp.v5.i4.457.
6) Saevik F, Nylund K, Hausken T, Ødegaard S, Gilja OH. Bowel perfusion measured with dynamic contrast-enhanced ultrasound predicts treatment outcome in patients with Crohn’s disease. Inflamm Bowel Dis. 2014 Nov;20(11):2029-37.
7) Quaia E, Sozzi M, Angileri R, Gennari AG, Cova MA. Time-Intensity Curves Obtained after Microbubble Injection Can Be Used to Differentiate Responders from Nonresponders among Patients with Clinically Active Crohn Disease after 6 Weeks of Pharmacologic Treatment. Radiology. 2016 Nov;281(2):606-616. Epub 2016 May 18.
