Diagnostiske utfordringer. Kan gi vesentlig forsinket utredning av ca. ventriculi

Tekst: Hans-Olaf Johannessen1, Dag Tidemann Førland1, Truls Hauge2, Anders Drolsum3
 1Gastrokirurgisk avdeling, 2Gastromedisinsk avdeling, 3Radiologisk avdeling, Oslo universitetssykehus, Ullevål

Johannessen_mfler

Hans-Olaf Johannessen, Dag Tidemann Førland, Truls Hauge og Anders Drolsum

Tilbake på 1950-tallet var ca. ventriculi den hyppigste cancerform hos menn, og etter ca. mamma den nest hyppigst forekommende hos kvinner (Kreftregisteret 2014). Etter dette har insidensen vist en markant reduksjon. Denne gunstige utviklingen er helt særegen og motsatt andre store ca.-grupper som viser stadig økende innsidens og er opplagt knyttet til forekomst av Helicobacter pylori-infeksjon i befolkningen. Ca. ventriculi er blitt en relativt sjelden ca.-form i Norge, og sentralisering av den kirurgiske behandlingen er en konsekvens av dette. I 2015 ble det innført pakkeforløp for pasienter der det er mistanke om ca. ventriculi:

  1. 8 kalenderdager: fra henvisning mottatt til første fremmøte ved utredende avdeling
  2. 21 kalenderdager: fra første fremmøte i utredende avdeling til avsluttet utredning (beslutning tas)
  3. 14 kalenderdager: fra avsluttet utredning til start behandling

Histopatologisk klassifisering

Laurens klassifisering i intestinal type, diffus type og blandet intestinal/duffus type ca. ventriculi er fortsatt viktig m.h.t. klinisk bilde og patofysiologisk forståelse. Det histopatologiske bildet ved diffus ca. ventriculi består i diffus infiltrasjon av maligne celler i ventrikkelen, ofte med ledsagende fibrose (desmoplasi). Utbredelsen kan variere fra diffus distal ca. i antrum/pylorus til affeksjon av hele ventrikkelen. Betegnelsen linitis plastica brukes gjerne når 1/3 eller mer av ventrikkelen er affisert.

Typisk har ventrikkelveggen ofte en tykkelse på 1-2 cm i affisert områder. Slimhinnen viser ofte mindre uttalte forandringer. Den er som oftest intakt, evt. preget av gastritt og med grove folder, sjeldnere ses dype ulcerasjoner eller typiske tumorforandringer. Tumorutviklingen gjør ventrikkelen stiv og uettergivelig i affiserte områder. Dette har følger for klinisk vurdering og endoskopisk undersøkelse.

Klinikk (typisk)

  • Tidlig metthetsfølelse
  • Synkeproblem
  • Vekttap

Endoskopi

  • ”Stiv” ventrikkel
  • Diffus gastritt

Problemer med å stille diagnose diffus ca. ventriculi illustreres med kasuistikker. Felles for disse pasientene er det går måneder med gjennomføring av gjentatte gastroskopier med negative (benigne) biopsier før man som oftest får en endelig biopsi forenlig med diffus ca. ventriculi. Kasus 2 viser imidlertid at histopatologisk diagnose i enkelte tilfeller først foreligger etter gjennomført kirurgi. Her kan CT gastrografi gi vesentlig grunnlag for diagnose på tidligere tidspunkt i utredningen.

Kasus 1

Mann, 61 år. 3 år med rygg-/magesmerter. Gastroskopi * 5 med biopsier (benigne). 6. gastroskopi med biopsi: lite diff. adenoka. Ved eksplorativ laparoskopi: inoperabilitet grunnet overfladiske levermetastaser og karsinomatose. 10 mnd. resterende levetid med palliativ kjemoterapi.

De senere årene har vi hatt tilgang til CT gastrografi som benytter samme teknologi som CT colon. Det legges ned en ventrikkel-sonde, og CT-undersøkelsen gjøres i buk og ryggleie med trykk-kontrollert C02-insufflering til 20 mm Hg. Dermed oppnås god dilatasjon og fremstilling av tynn og jevn vegg i normal ventrikkel, mens ventrikkel med infiltrasjon av diffus ca. ventriculi fremstår veggfortykket og ofte uregelmessig. Ytterligere informasjon kan fås ved 3D fremstilling og evt. ved virtuelle endoskopi.

Dette illustreres ved Figur 1 som viser tverrsnitt og 3D fremstilling av normal ventrikkel (med unntak av cardia som har ca.-infiltrasjon. Det ses også tumoraffeksjon av distale øsofagus). Figur 2 viser typisk linitis plastica ca. ventriculi og Figur 3 viser CT fra pasient i kasus 2.

Kasuistikkene viser at vi i for liten grad har utnyttet CT gastrografi i vår diagnostikk og heller ikke tatt tilstrekkelig konsekvens av typiske funn ved diffus ca. ventriculi (kasus 2).

Figur1

Figur 1.

Kasus 2

Kvinne 58 år. Symptomer: tidlig metthetsfølelse, vekttap 8 kg

Dag 1 gastroskopi: øsofagitt, ventrikkelretensjon, start PPI

Dag 5 gastroskopi: refluksøsofagitt lymfom? Linitis plastica? biopser * 5 (benigne)

Dag 38 gastroskopi: stiv ventrikkel, ikke passasje.

Biopsier benigne. CT gastrografi : fortykket ventrikkelvegg distalt, 5-6 cm * 1,3-1,5 cm. Startet pakkeforløp.

Dag 81 EUS/FNAC: diffus veggfortykkelse, scirrøs ca.?, atypiske celler ikke påvist

Dag 126 CT gastrografi: uendret fra dag 40.

Dag 134 Eksplorativ laparoskopi: klinisk vurdering forenlig med linitis plastica.

Utfører i samme narkose laparoskopisk total gastrektomi

Hist. us.: lite differensiert adenokarsinom gjennom hele ventrikkelen (linitis plastica). Diffuse tumorceller i alle vegglag under mucosa.

Figur2

Figur 2.

Kasus 3

Kvinne 50 år, kjent jernmangelanemi i 4 år. Colo – og gastroskopi: ingen patologiske funn.

Siste 2 mnd. før diagnose: tidlig metthetsfølelse, vekttap 4 kg.

Endoskopi: patologisk slimhinne hele ventrikkelen, ”hard vegg”, ”ser ikke ut som vanlig ventrikkelcancer”

Histologi: Lite differensiert adenoka.

CT: ascites, peritoneal karsinomatose, hydronefrose

Figur3

Figur 3.

Konklusjon

Typiske symptomer på diffus ca. ventriculi er tidlig metthetsfølelse, synkeproblemer, evt. vekttap, anemi. Pasienter med slike symptomer henvises direkte for pakkeforløp ventrikkelcancer i OUS.

Positiv biopsi kreves ikke.

Funn ved CT gastrografi er patognomisk.

NGF
Opphavsrett: ©Norsk gastroenterologisk forening
Ansvarlig redaktør: Stephan Brackmann
Webmaster og design: www.drd.no
Følg oss på: Twitter og Facebook