Hilde Risstad.
Tekst: Hilde Risstad og Tom Mala. Senter for sykelig overvekt og Avdeling for gastrointestinal kirurgi Oslo universitetssykehus.
Fedmekirurgi er en del av spesialisthelsetjenestens behandlingstilbud til individer med sykelig fedme. Indikasjonene for fedmekirurgi baseres i stor grad på anbefalinger gitt av National Institutes of Health i 1991, og som er inkorporert i de norske retningslinjene [1]. I Norge ble fedmekirurgi innført som behandlingstilbud ved et begrenset antall sykehus i 2004. Flere sykehus har i dag dette behandlingstilbudet, og samlet opereres ca. 3000 pasienter årlig i privat og offentlig regi. I tillegg opereres et ukjent antall pasienter i utlandet.
Tom Mala.
Sykelig fedme er i stor grad en livsstilssykdom og skyldes en forstyrret energibalanse hvor energiinntaket er større enn energiforbruket. Ytre miljøfaktorer påvirker utviklingen på befolkningsnivå, og individuelle genetiske og biologiske forskjeller gjør at enkelte er mer utsatt for å utvikle overvekt og fedme enn andre. Mange pasienter opplever stigmatisering og lite forståelse for sin situasjon, selv av helsepersonell. Vi prøver her å gi en oversikt over rasjonalet for behandlingen, preoperative vurderinger og resultater på kort og lang sikt.
Fedme er en utfordring for folkehelsen. Definisjonen på fedme er kroppsmasseindeks (KMI) >30 kg/m2. Tall fra nasjonale befolkningsstudier anslår at omtrent hver femte voksen har fedme [2]. Sykelig fedme defineres som KMI > 40 kg/m2 eller KMI > 35 kg/m2 med fedmerelatert sykdom. Det finnes ikke sikre tall på prevalensen av sykelig fedme i befolkningen.
Fedme påvirker de fleste av kroppens organsystemer og er assosiert med kroniske sykdommer som diabetes type 2, hypertensjon, søvnapne, lipidforstyrrelser, kardiovaskulær sykdom, slitasjegikt, gastroøsofageal reflukssykdom, leversykdom, lungesykdom og hudsykdom. Flere kreftformer er assosiert med fedme [3, 4]. Individer med fedme har også økt forekomst av psykiske lidelser. Helserelatert livskvalitet kan være betydelig redusert og fedme kan ledsages av begrenset livsutfoldelse og redusert yrkesdeltagelse [5]. Fedme synes å gi økt risiko for tidlig død [6, 7]. I en studie anslår man at individer med KMI 40-45 kg/m2 taper 8-10 leveår sammenlignet med individer med normal KMI [7].
Mange av pasientene utvikler fedmeassosiert sykdom i ung alder. I en evaluering av fedmeopererte pasienter ved Oslo universitetssykehus var gjennomsnittlig alder 40 år [8]. Forekomsten av diabetes type 2 var 26 %, hypertensjon 33 %, hyperlipidemi 17 %, søvnapne 20 % og leddplager 57 %. I en analyse av 22 094 pasienter med gjennomsnittsalder 39 år hadde 15 % diabetes type 2, 26 % nedsatt glukosetoleranse, 35 % hypertensjon, 40 % hyperkolesterolemi, 7 % koronarsykdom, 20 % søvnapne, 43 % gastroøsofageal refluks og 50 % slitasjegikt [9].
Det viktigste tiltaket for å redusere forekomsten av overvekt og fedme er forebygging, både i form av befolkningsrettede og individrettede tiltak. Hos individer som har utviklet fedme, har det vist seg utfordrende å etablere varig vektreduksjon, blant annet på grunn av biologiske mekanismer som modifiserer energibalansen for å reetablere opprinnelig vekt [10]. Til tross for gjentatte forsøk på vektreduksjon med profesjonell rådgivning og oppfølging, oppnår mange ikke langsiktig vekttap. Fedmekirurgi kan være et alternativ for disse.
Fedmekirurgi medfører et betydelig vekttap som for de fleste vedvarer [11]. I tillegg har behandlingen gunstige effekter på flere av følgesykdommene. De metabolske effektene og helsegevinstene av behandlingen er sentrale i rasjonalet for bruken av fedmekirurgi. Mange vurderer derfor å tilby operasjon til pasienter med diabetes type 2 og KMI ned mot 30 kg/m2 [12]. The National Institute for Health and Care Excellence i England, The American Society for Metabolic and Bariatric Surgery i USA og The International Diabetes Federation har kommet med behandlingsanbefalinger hos denne pasientpopulasjonen [13-15]. Dette er så langt ikke en del av de norske anbefalingene.
Positive effekter på livskvalitet er vist i flere studier i opp til 10 år etter fedmekirurgi [16]. Vi fant sammenlignbar livskvalitet hos pasienter som før operasjonen hadde fedmerelatert sykdom og de som var friske, og vi fant lik bedring i livskvalitet etter kirurgi i de to gruppene [17]. Dette antyder at andre forhold enn følgesykdommer er av betydning for den reduserte livskvaliteten hos pasienter med sykelig fedme, og en positiv effekt utover vekttapet også for ellers friske pasienter.
Individer med KMI > 40 kg/m2 eller 35 kg/m2 med fedmerelatert sykdom kan vurderes for fedmekirurgi [1]. De har imidlertid ikke krav på operasjon. En forutsetning er gjennomførte vektreduserende tiltak uten tilfredsstillende resultat. Pasientene gjennomgår en tverrfaglig individuell vurdering hvor potensiell gevinst vurderes opp mot risiko ved behandlingen. Det er få absolutte kontraindikasjoner, men fedmekirurgi anbefales ikke ved alvorlig somatisk sykdom, graviditet, alkohol- og rusmisbruk, alvorlig psykisk sykdom og alvorlig spiseforstyrrelse. Pasientene må kunne forstå hva inngrepet innebærer og konsekvensene av inngrepet. Våre pasienter gjennomgår et obligatorisk kursopplegg før kirurgi.
Kartlegging av fedmerelaterte sykdommer inngår i den preoperative vurderingen. Tilbakegang av diabetes type 2 etter fedmekirurgi er godt dokumentert og styrker indikasjonen. Forekomsten av obstruktiv søvnapne er høy i populasjonen, og man bør ha lav terskel for å utrede pasientene [18]. Pasienter med obstruktiv søvnapne bør være godt behandlet i forkant av inngrepet for å redusere risikoen for komplikasjoner. Behandlingstrengende gastroøsofageal refluks oppfattes av noen som en kontraindikasjon for langsgående ventrikkelreseksjon (sleeve). Pasientens funksjonsnivå og opplevde livskvalitet drøftes. Alt dette er med i totalvurderingen og brukes også som grunnlag for valg av type inngrep. Det foreligger imidlertid ingen felles konsensus for valg av prosedyre for den enkelte pasient.
Resultatene avhenger dels av hvilke kirurgiske metoder som er benyttet. Blant de 3002 prosedyrene som ble utført i Norge i 2014 var 55 % Roux-en-Y gastrisk bypass og 44 % sleeve (Tall fra Norsk Forening for Fedmekirurgi ved overlege T. T. Søvik).
De tidlige resultatene etter fedmekirurgi er godt dokumenterte [19]. Data fra det svenske nasjonale registeret for fedmeopererte (38 936 pasienter) viser en 90-dagers mortalitet på 0,075 % [20].
Samlet utgjorde gastrisk bypass 92 % av prosedyrene og sleeve 6 %. Tilsvarende nasjonale data fra Frankrike fra en 5-årsperiode viste 90-dagers mortalitet etter gastrisk bypass og sleeve på henholdsvis 0,23 % og 0,13 %. I siste del av perioden var tallene henholdsvis 0,11 % og 0,08 % [21].
De perioperative morbiditetsratene etter gastrisk bypass og sleeve angis ofte omkring 10 % eller lavere, blant annet avhengig av hvor på læringskurven man er. I Sverige fant man en halvering i forekomsten av tidlige, prosedyrerelaterte komplikasjoner over en 5-årsperiode, og i 2013 var den samlede rapporterte forekomsten av komplikasjoner (>7000 pasienter) på omtrent 8 % [20]. Etter gastrisk bypass rapporteres vanligvis lekkasje fra gastrojejunostomien hos <1 % og lekkasje etter sleeve rapporteres hos <1 % til omkring 2 %, med variasjon mellom studier. Typisk lokalisasjon for sleevelekkasjene er øverst i ventrikkeltuben. Intraabdominal eller gastrointestinal blødning er blant de hyppigste tidlige komplikasjonene. Liggetid i sykehus etter fedmekirurgi er vanligvis 1-2 dager.
Forekomsten av gallesten angis mellom 10 og 30 % etter gastrisk bypass, og det er antydet økt behov for kolecystektomi [22]. Konkrementer i gallegangene kan være utfordrende siden ERCP ikke lett lar seg gjennomføre. Ved vårt sykehus håndteres dette vanligvis ved laparoskopi og transgastrisk ERCP. Andre komplikasjoner etter gastrisk bypass inkluderer intern herniering, ulcus i eller nær gastrojejunostomien, og sjeldnere fistel mellom magesekklommen og utsjaltet ventrikkel. Den utsjaltede ventrikkelen kan, som hos ikke opererte, være utgangspunkt for tumores og peptiske sår med blødning og smerte. Diagnostikken kan imidlertid være utfordrende. Etter sleeve utvikler noen gastroøsofageal refluks og konvertering til gastrisk bypass kan bli aktuelt i enkelte tilfeller ved utilstrekkelig effekt av medikamentell behandling. Stenoser i ventrikkeltuben er sjeldnere.
Dumpingrelaterte plager er relativt vanlig etter gastrisk bypass og sjeldnere etter sleeve. De fleste håndterer disse symptomene etter kostholdsveiledning. Etter gastrisk bypass utvikler omkring 5 % av pasientene hypoglykemi som oftest kontrolleres ved kostregulering, men som i sjeldne tilfeller kan bli invalidiserende. Pasientene anbefales daglig tilskudd av vitaminer og mineraler etter både gastrisk bypass og sleeve. Vi fant etter slike anbefalinger at vitaminstatus var tilfredsstillende 5 år etter gastrisk bypass [23]. Enkelte individer kan imidlertid utvikle mangeltilstander og årlige kontroller av vitaminstatus anbefales. Jerntilskudd anbefales også etter operasjon, men mange slutter å ta dette over tid. Jernmangel og jernmangelanemi kan utvikles, og pasientene bør undersøkes for dette regelmessig. Noen få pasienter utvikler proteinkalorisk underernæring. Dette er vanligst etter malabsorptive prosedyrer som biliopankreatisk avledning med eller uten duodenal omkobling, men det kan også oppstå etter andre prosedyrer som gastrisk bypass. Ved alvorlige tilfeller kreves innleggelse i sykehus for reernæring.
Mange studier dokumenterer vekttapet etter fedmekirurgi. I en kohort operert med gastrisk bypass ved Oslo universitetssykehus var den totale vekten redusert med 27 % etter 5 år [24]. En stor amerikansk studie angir 27,7 % total vektreduksjon 6 år etter gastrisk bypass [25]. Vekttapet etter fedmekirurgi er vanligvis størst etter 1-2 år, senere går pasientene opp noen kilo. Store observasjonsstudier beskriver vedvarende vekttap over lang tid (> 5 år) [26]. Malabsorptive prosedyrer som biliopankreatisk avledning med og uten duodenal omkobling gir større vekttap enn vanlig gastrisk bypass, men har større utfordringer relatert til ernæring på sikt og benyttes i lite omfang i Norge [9, 27]. Etter sleeve har man vist et vekttap nært opp mot gastrisk bypass, men dokumentasjonen på lang sikt er svakere.
Effekten på fedmeassosiert sykdom er også godt dokumentert. De siste årene har det kommet flere randomiserte kliniske studier som har vist større vekttap og remisjon av diabetes type 2 sammenlignet med intensiv livsstilsbehandling opptil 5 år etter inngrepet [28-30]. Store observasjonsstudier har også vist effekt på type 2-diabetes på lang sikt, og fedmekirurgi ser også ut til å forebygge nye tilfeller av type 2-diabetes [31].
The Swedish Obesity Study er en ikke-randomisert intervensjonsstudie hvor man sammenligner om lag 2000 pasienter etter ulike fedmekirurgiske inngrep med en tilsvarende kontrollgruppe som har fått ulike former for konservativ behandling. Det foreligger resultater opptil 20 år fra studien. Man har vist en reduksjon i dødelighet på 29 % blant pasientene i operert gruppe sammenlignet med kontrollgruppen [32]. Fedmekirurgi var assosiert med færre kardiovaskulære hendelser og andre komplikasjoner til type 2-diabetes etter mer enn 10 års oppfølging [33, 34]. En amerikansk studie sammenlignet resultatene hos nærmere 8000 pasienter etter gastrisk bypass og en like stor kontrollgruppe. De fant en reduksjon i både total dødelighet, dødelighet som følge av kardiovaskulær sykdom og diabetes-relatert dødelighet blant de opererte sammenlignet med kontrollgruppen [35].
Det er akkumulert betydelig kunnskap om vekttap, effekter på fedmeassosierte sykdommer og livskvalitet etter fedmekirurgi. Det foreligger også en god del langtidsresultater, men kunnskapsgrunnlaget bør styrkes, spesielt på meget lang sikt (> 10 år). Kunnskapen om mikro- og makrovaskulære hendelser og overlevelse må styrkes. Dokumentasjonen av langtidskomplikasjoner og bivirkninger som følge av fedmekirurgi bør også styrkes – kanskje spesielt pasientopplevde plager og bivirkninger. Vi trenger også studier som vurderer balansen mellom helsegevinst og uønskede hendelser. I tillegg er det behov for flere kostnadsanalyser. I Norge er et nasjonalt register for fedmeopererte pasienter nylig etablert (SOReg – N) og vil snart kunne tas i bruk av alle sykehus som tilbyr slik behandling.
Det er ønskelig med flere sammenligningsstudier av fedmekirurgi mot annen behandling, og bedre oversikt over langtidseffektene av både konservative tiltak og fedmekirurgi. Dette er nødvendig for å kunne prioritere best mulig i satsningen på aktuelle helsetilbud, og for å kunne tilby mest mulig effektiv behandling. Det vil også kunne redusere risikoen for å utsette effektiv behandling.
Lav forekomst av alvorlige komplikasjoner er nødvendig om man skal benytte fedmekirurgi i stort omfang. Innføringen av laparoskopi har vært medvirkende til økningen i bruken av fedmekirurgi og har ført til kortere operasjonstid, raskere mobilisering og kortere liggetid i sykehus. Problemer relatert til bukveggsbrokk som pasientgruppen er utsatt for etter laparotomi, reduseres. Etablering av sentra og team med store volum og bred erfaring, som har preget innføringen av fedmekirurgi i Norge, er i denne sammenhengen trolig gunstig, ikke minst når det gjelder forekomsten og håndteringen av komplikasjoner.
Rasjonalet for bruk av fedmekirurgi inkluderer effekten på fedmerelatert sykdom som diabetes type 2, dyslipidemi og hypertensjon. Mange omtaler av den grunn behandlingen som metabolsk kirurgi. Toleransen for fedme synes individuell og enkelte med sykelig fedme har få eller ingen tilleggssykdommer. Andre utvikler tilleggssykdommer ved lavere KMI. Det er derfor grunn til å revurdere kriteriene for bruk av fedmekirurgi etter hvert som man får mer erfaring med behandlingen.
