Radiofrekvensablasjon av leversvulster

Tekst: Knut Brabrand. Avdeling for radiologi og nukleærmedisin, OUS-Rikshospitalet. 

Radiofrekvensablasjon (RF) baserer seg på oppvarming av tumor ved hjelp av nåler innført i tumor og tilkoblet høyfrekvent vekselstrøm. Oppvarmingen er så intens at vevet nekrotiserer.

Innledning

RF av levertumores er et relativt skånsomt og leverparenkymsparende behandlingsalternativ hos selekterte pasienter hvor kirurgisk behandling av ulike grunner ikke er ønskelig. Om en pasient egner seg for RF avhenger av antall tumores, og størrelse og lokalisasjon av tumor. Prosedyren kan utføres perkutant eller åpent, og kan også kombineres med reseksjon. Hovedutfordringen ved RF er lokalt residiv som følge av ufullstendig tumornekrose. Nyere navigasjonsteknikker kan trolig bidra til å redusere residivfrekvensen. Resultatene av RF-behandling er bedre for HCC enn for levermetastaser. Ved Rikshospitalet har man i de senere år behandlet omkring 40 pasienter per år med denne teknikken.

Virkemåte

Radiofrekvensablasjon er en behandling som baserer seg på termisk destruksjon av tumor ved hjelp av en eller flere nåler som føres inn i tumor. Tumor ødelegges ved hjelp av varme som generes av høyfrekvent vekselstrøm (400 000–1 250 000 Hz) via en nålelektrode. Dette utføres som regel ultralydveiledet, enten ved perkutan, laparoskopisk eller åpen tilgang. Perkutane RF-prosedyrer utføres mange steder CT-veiledet.

Disse nålene kobles til en vekselsstrømgenerator. På pasientens lår limes en eller to såkalte jordingsplater (nøytrale elektroder). Under behandlingen går det høyfrekvent vekselstrøm mellom nålen(e) og jordingsplatene. Denne strømmen gir en friksjonsvarme som fører til en kraftig oppvarming av vevet omkring nålene, og varmen fører til koagulasjonsnekrose (Fig. 1). En regner med at det oppnås nekrose i alt levervev som varmes opp til over 50–55 ºC i 5–10 minutter.

Det finnes flere ulike nåletyper. Enkelte nåler har ekspanderbare spiler som skyves ut av en tykkere «ytternål» og inn i tumor, omtrent som spilene i en paraply. Andre nåler er rette, med to kanaler (til- og fraførende) for vannavkjøling. Under behandlingen med denne nåletypen pumpes kjølevann gjennom nålen, dette
for å forhindre at det finner sted en forkulling på nåletuppen, noe som ville ha ført til en redusert effekt pga. redusert elektrisk ledningsevne. Når nålene er plassert i tumor, tar selve ablasjonen omkring 15–20 minutter.

Anestesi

Behandlingen utføres i generell anestesi. For å optimalisere den ultralydmessige perkutane tilgang til tumores som er lokalisert kranialt i høyre leverlapp har man ved Rikshospitalet hatt stor nytte av anestesiologisk service i form av endotrakeal intubasjon med dobbeltlumentube, noe som muliggjør en-lunge-ventilasjon.

I praksis vil det si at pasienten kun ventileres via venstre lunge, det medfører stillstand og høystand av høyre diafragma og dermed bedret ultralydfremstilling av kraniale del av høyre leverlapp.

Indikasjoner

RF spiller en viktig rolle i behandlingen av levertumores, først og fremst i behandlingen av HCC, men også i behandling av levermetastaser, hovedsakelig fra kolorektal cancer. RF utføres kun i kurativ hensikt.

RF kan utføres i stedet for reseksjon hos pasienter hvor kirurgi er forbundet med høy risiko pga. komorbiditet eller andre forhold, som høy alder eller ugunstig tumorlokalisasjon. RF vil vanligvis være parenkymsparende sammenlignet med reseksjon, noe som er viktig bl.a. hos pasienter med liten leverreserve grunnet cirrhose eller tidligere reseksjon. RF kan også være indisert dersom det foreligger en tumor med en kirurgisk sett ugunstig lokalisasjon, for eksempel en liten tumor sentralt i høyre lapp hvor man ved å foreta RF i enkelte tilfeller kan slippe en større reseksjon. RF kan også kombineres med reseksjon.

Størrelse og antall

Maksimal størrelse på tumor som skal behandles er ca. 4 cm. Resultatene er best for tumores < 3 cm. Ofte vil man foreta reseksjon av store tumores og RF av små. Lesjoner som har nær relasjon til større kar kan være vanskelige å behandle da blodstrømmen i karet vil virke avkjølende. Av samme grunn er det ofte vanskelig å forutsi hvor stor en ablasjonstomt vil bli, da den geometriske formen i stor grad påvirkes av lokale faktorer, blant annet av nærliggende kar. Det totale antall levertumores som man behandler, vil sjelden være flere enn 5-6, i de fleste tilfellene er det 1 eller 2.

Lokalisasjon

På grunn av varmen som genereres i forbindelse med RF er det viktig å være klar over at man kan skade strukturer i nærheten av en tumor. Det kan være sentrale galleganger, galleblære, diafragma, tarm, bukvegg eller kar. Av og til kan man injisere væske mellom lever og den strukturen man vil unngå å skade, f.eks. ventrikkel, for derved å øke avstanden til varmekilden og redusere risikoen. Tumores lokalisert hilusnært, er som regel uegnet for RF. Ved RF av subkapsulære lesjoner bør man punktere gjennom normalt levervev for å redusere fare for blødning og tumorutsæd.

Den største og viktigste begrensningen når det gjelder RF er forekomst av lokalt residiv (lokal tumorprogresjon; LTP) i det behandlede området. Lokalt residiv forekommer hyppigere etter RF enn etter kirurgisk reseksjon, og risikoen øker med størrelsen av tumor, og dette er hovedgrunnen til at det er vanskelig å behandle store tumores. For å unngå lokal tumorprogresjon i størst mulig grad, er det viktig å foreta ablasjon på en slik måte at man inkluderer en margin på 10 mm rundt hele tumor ved behandling av metastaser og 5-10 mm ved HCC.

Ultralydundersøkelse med kontrast er en viktig del av prosedyren der denne utføres ultralydveiledet, da kontrastundersøkelse viser størrelsen av det behandlede, nekrotiske området. Bildefusjon (se nedenfor) er til stor hjelp for å sikre at det behandlede området dekker den opprinnelige tumor med tilstrekkelig margin.

Resultater

Når det gjelder behandling av kolorektale levermetastaser, er det bedre langtidsoverlevelse ved kirurgi enn ved RF. Dette forhold skyldes først og fremst hyppigere forekomst av lokalt residiv etter RF av metastaser.

Når det gjelder HCC < 3 cm i diameter, er det ingen sikker forskjell mellom RF og reseksjon i langtidsoverlevelse. Forekomst av lokal tumorresidiv er lavere ved RF-behandling av HCC enn ved RF av metastaser.

Komplikasjoner

De viktigste er blødning, abscess eller annen infeksjon, brannskade av andre, nærliggende strukturer eller av huden under jordingsplatene, samt spredning av tumorceller som følge av punksjon av tumor. For å redusere risikoen for spredning av tumorceller foretas alltid varmebehandling av stikkanalen under uttrekk av nålen.

RF er relativt kontraindisert hos pasienter med hepaticojejunostomi, da disse pasientene svært ofte utvikler relativt behandlingsresistente leverabscesser.

Kontroll etter RF

Pasienter som har blitt RF-behandlet undersøkes med CT dagen etter, og følges deretter opp på samme måte som etter leverreseksjon i henhold til nasjonale retningslinjer. Det er viktig å være klar over risikoen for lokal tumorprogresjon i relasjon til RF-tomten, og dersom slikt residiv påvises, må pasienten snarlig henvises med tanke på om det er mulig å foreta ny RF eller kirurgisk reseksjon (Fig. 2A og B).

Bildefusjon ved RF

I de senere år har bildefusjonsteknikk blitt tilgjengelig på enkelte ultralydapparater, og det er en teknikk som har vist seg svært nyttig ved ultralydveiledet RF-behandling.

Bildefusjon innebærer at man kan foreta ultralydscanning samtidig med at en tidligere undersøkelse (f.eks. en CT-undersøkelse) rekonstrueres i sanntid i det samme plan som man skanner i. Forutsetningen for bildefusjon er at man har importert den aktuelle tidligere CT-undersøkelse inn i ultralydapparatet fra PACS.

Man plasserer deretter en elektromagnetisk feltgiver ved pasienten (en liten boks montert på et stativ og som genererer et slags GPS-felt omkring pasienten), og fester posisjonsssensorer på ultralyd-transduseren, slik at ultralydapparatet til enhver tid får informasjon om hvor i rommet transduceren er. CT-undersøkelsen vises på ultralydskjermen ved siden av ultralydbildet. Når man så definerer noen felles anatomiske referansepunkter på CT- og ultralydbildet, vil CT-bildene rekonstrueres i realtime i det samme plan som man til enhver tid skanner i.

Denne teknikken åpner for nye muligheter når det gjelder RF, bl.a. ved at man nå kan gjøre RF av lesjoner som ikke vises på ultralyd (heller ikke med ultralydkontrast). Hvis man ser en lesjon på CT eller MR, men ikke på ultralyd, kan man gjøre bildefusjon og så sette en GPS-markør på tumor på CT- eller MR-bildet.

Punktet med de samme koordinatene vil vises på ultralydbildet. Man kan da plassere RF-nålen gjennom dette GPS-punktet og foreta ablasjon her, selv om man altså i utgangspunktet ikke kan se tumor ved ultralyd (Fig. 3).

Bildefusjon er også viktig med tanke på å sikre at man har behandlet et tilstrekkelig stort område, for derved å redusere residivrisikoen. I praksis gjøres dette ved at man tar et 3D ultralyd volumopptak når nålene er plassert i tumor, for deretter å utføre bildefusjon med dette opptaket (ultralyd-ultralyd-fusjon; figur 4). Man kan da sette merker rundt tumor på opptaket. Etter at ablasjonen er utført foretas ultralydundersøkelse med kontrast, og man kontrollerer at alle merkene er innenfor det nekrotiske, RF-behand- lede området (som ikke lader opp kontrast).