Botox ved akalasi og distale øsofagusspasmer

Asle_Medhus

Asle W. Medhus

Tekst: Asle W. Medhus. Gastromedisinsk avdeling, Oslo universitetssykehus.

I forrige NGF-nytt (nr 1/2015) fikk vi en interessant beskrivelse av peroral endoskopisk myotomi (POEM) for behandling av akalasi, som er en relativt ny metode for å behandle akalasi (1), og som prisverdig er tatt i bruk ved Haukeland universitetssykehus. Resultatene ved denne behandlingen er lovende, men det er fortsatt for tidlig å si noe om residivfrekvens og langtidsresultater (1). Spesielt for akalasi type III (spastisk type), som representer den type akalasi som i dag har dårligst prognose, kan POEM se ut til å være et lovende behandlingsalternativ (2).

Konvensjonell behandling av akalasi: ballongdilatasjon eller myotomi

Konvensjonell behandling av akalasi er enten pneumatisk dilatasjon med ballong eller myotomi, og det foreligger mange publikasjoner som hovedsakelig viser at disse metodene er relativt likeverdige (1). Det er en stadig pågående diskusjon om hvilken metode som bør velges hos hvilke pasienter, og ved Oslo universitetssykehus gjøres det en individuell vurdering hos hver enkelt pasient der kliniske funn, pasientens alder, komorbiditet og ikke minst pasientens egne synspunkter tas med i vurderingen før endelig behandling besluttes.

Botox-behandling av akalasi

Botulinumtoksin (botox) er en potent inhibitor av acetylkolin-frigjøring og har i mange år vært brukt for å behandle visse spastiske sykdommer i tverrstripet muskulatur. På samme måte kan botox brukes til å hemme spastisk glatt muskulatur som ved akalasi. Patofysiologisk tenker man seg at det foreligger en ubalanse mellom eksitasjon og inhibisjon av nedre øsofagussfinkter (LES) ved akalasi, og injeksjon av botox kan gjenopprette balansen.

Teknikk for botox-injeksjon

Endoskopisk botox-injeksjon i LES er en prosedyre som kan gjennomføres av skopører med god basal endoskopikompetanse. LES identifiseres visuelt og det settes en dose på en ml botox (20 enheter) i hver av de fire kvadrantene ca. én cm ovenfor Z-linjen. Prosedyren krever ikke absolutt treffsikkerhet siden botox diffunderer noe utover i vevet.

botox_illu

Figur: Botox-injeksjon i LES.

Effekt av botox-injeksjon

Den umiddelbare responsen etter botox-injeksjon er meget god og varierer mellom 70-90%, hvilket er relativt tilsvarende som den umiddelbare effekten ved ballongdilatasjon eller myotomi. Effekten av botox-injeksjon avtar imidlertid relativt raskt, og de fleste pasientene har behov for ny behandling innen ett år. Hos mange avtar effekten betydelig allerede etter få måneder. Det er også fremkommet data som indikerer at gjennomgåtte botox-injeksjoner kan vanskeliggjøre senere myotomi, sannsynligvis pga. lokale arrdannelser. Den relativt kortvarige effekten av botox ved akalasi og den mulige negative effekten på senere myotomi, er hovedårsakene til at vi kun bruker botox-injeksjon hos spesielt utvalgte akalasipasienter der ikke blokking eller kirurgi er aktuelle behandlingsalternativer.

Botox-injeksjon ved øsofagusspasmer eller usikker akalasidiagnose

Ved Oslo universitetssykehus har vi brukt høyoppløsnings-øsofagusmanometri i mange år og har etterhvert opparbeidet oss betydelig erfaring med metoden. Metoden gir meget god mulighet til diagnostikk av motorikkforstyrrelser, men av og til kan det allikevel være vanskelig å vurdere om man står ovenfor en variant av spastisk akalasi eller dysmotorikk hvor distale øsofagusspasmer er dominerende. Botox-injeksjon kan da brukes både som behandling og for å avklare om forhøyet LES-tonus er hovedårsak til symptomer.

Ved god symptomatisk effekt kan dette tas som en bekreftelse på at LES-tonus er hovedproblemet, og ballongdilatasjon kan da i neste omgang vurderes gjennomført. Ved symptomgivende distale øsofagusspasmer hvor LES-relaksasjonen er normal og medikamentell behandling (nitroglyserin eller nifedipin) ikke har hatt tilstrekkelig effekt, vil vi vanligvis vurdere botox-injeksjon. I henhold til internasjonale studier har slik behandling effekt (3), og dette er sammenfallende med vår erfaring. Disse pasientene får som oftest residiv, og ny injeksjon styres vanligvis av pasientens kliniske symptomer.

Konklusjon

Botox-injeksjon er ikke foretrukket behandling av akalasipasienter, hovedsakelig på grunn av behovet for gjentatte behandlinger og at arrdannelser etter injeksjon kan vanskeliggjøre senere kirurgisk behandling med myotomi. Ved usikker akalasidiagnose eller distale øsofagusspasmer er botox-injeksjon et godt behandlingsalternativ.

Referanser

  1. Pandolfino JE, Gawron AJ. Achalasia. A systematic review. JAMA 2015;313:18:1841-52.
  2. Khashab MA, Messallam AA, Onimaru M et al. International multicenter experience with peroral endoscopic myotomy for the treatment of spastic esophageal disorders refractory to medical therapy. Gastrointest Endosc 2015;3:1-8
  3. Vanuytsel T, Bisschops R, Farré R et al. Botulinum toxin reduces dysphagia in patients with nonachalasia primary esophageal motility disorders. Clin Gastroenterol Hepatol 2013;11:1115-1121.
NGF
Opphavsrett: ©Norsk gastroenterologisk forening
Ansvarlig redaktør: Stephan Brackmann
Webmaster og design: www.webpress.no
Følg oss på: Twitter og Facebook