Utredning av mage- tarmkomplikasjoner ved diabetes

Tekst: Dag A. Sangnes, seksjon for gastroenterologi, Medisinsk avdeling, Haukeland universitetssykehus, Bergen / Eirik Søfteland, seksjon for endokrinologi, Medisinsk avdeling, Haukeland universitetssykehus, Bergen / Georg Dimcevski, klinisk institutt 1, Universitetet i Bergen.

Mage-tarmsymptomer forekommer hyppig hos pasienter med diabetes, og sykdommen kan affisere alle avsnitt av gastrointestinaltraktus (1–5). Ved Haukeland sykehus finnes et utredningstilbud hvor vi tar imot pasienter fra hele landet.

En stor andel av pasienter med diabetes mellitus utvikler gastrointestinale (GI) komplikasjoner, først og fremst i form av motilitetsforstyrrelser (1–6). Mest kjent er diabetisk gastroparese, som presenterer seg gjennom symptomer som kvalme og oppkast, magesmerter, tidlig metthetsfølelse, oppfylthet etter måltider eller oppblåst mage(7,8). Nyoppståtte vansker med å regulere blodsukkeret, eller måltidsassosierte hypoglykemier, vil også kunne være tidlige symptomer (5,9–11).

Av andre hyppige komplikasjoner, kan diabetisk enteropati i tynn- og tykktarm presentere seg med forstoppelse, diaré eller et vekslende avføringsmønster (12). En særlig plagsom komplikasjon kan være fekal inkontinens, som oftest er nattlig (12). Bakteriell overvekst i tynntarm og cøliaki er også overrepresentert hos diabetes-pasienter (12). Mange har også plager med gastroøsofageal refluks (12).

Sammensatt utredning

Haukeland universitetssykehus har i flere år utredet pasienter fra hele landet med mistenkt diabetisk gastroparese. Vi har nylig omarbeidet utredningsprotokollen slik at vi også vurderer
eventuelle motilitetsforstyrrelser i mer distale avsnitt av GI-traktus. Vi utreder også pasienter hvor man mistenker annen bakenforliggende årsak til gastroparese, eksempelvis post-operativ gastroparese, idiopatisk gastroparese eller som komplikasjon ved systemiske bindevevssykdommer eller nevrologiske tilstander.

Selve utredningen går over tre dager og er forholdsvis intensiv. Før pasientene kommer til oss, bør de ha gjennomført endoskopi og forsøkt optimalisering av blodsukkerreguleringen. Under oppholdet vil de fleste diabetes-pasientene være tilkoblet glukose-insulindrypp, siden god blodsukkerkontroll er spesielt viktig i testperioden for å unngå falskt positive eller negative testresultater: S-glukose >12-14 mmol/l gir forsinket ventrikkeltømming, mens verdier <3-4 gir akselerert tømming (13,14).

Detaljert symptomkartlegging

Gjennom grundig anamnese og ulike psykometriske skjemaer, kan man få en detaljert oversikt over pasientenes ofte sammensatte symptombilde. For vurdering av øvre gastrointestinale symptomer, benytter vi Patient Assessment of Upper Gastrointestinal Disorders – Symptom Severity Index (PAGI-SYM) (15).

Figur 1:  Illustrasjon av testresultat ved WMC/Smartpill: Den blå linjen viser temperaturen, som stiger når kapselen svelges og synker når den kvitteres i toalettet. Den grønne linjen illustrerer pH. Hos pasienten faller pH-verdien markant til et stabilt nivå 6, for deretter gradvis å stige ytterligere inntil man får et markert fall ved ileocøkalovergangen. I colon ser vi en svingende pH-kurve med laveste nivå i cøkum. De røde linjene gjenspeiler trykk. Alle pasientene er instruert i å registrere ulike hendelser under analyseperioden, eksempelvis måltider, søvn, fysisk aktivitet og defekasjon. Hendelsene er avmerket øverst i bildet. Hos pasienten finner vi en ventrikkeltømmingshastighet på om lag 4 timer (>5 t er definert som patologisk). Øvrige segmenter er også innenfor definerte normalområde.

Figur 1: Illustrasjon av testresultat ved WMC/Smartpill: Den blå linjen viser temperaturen, som stiger når kapselen svelges og synker når den kvitteres i toalettet. Den grønne linjen illustrerer pH. Hos pasienten faller pH-verdien markant til et stabilt nivå <1 som uttrykk for at det næringsrike måltidet som inntas sammen med kapselen, blir oppløst i magen av syren. Ved overgangen til duodenum, stiger pH-kurven brått til >6, for deretter gradvis å stige ytterligere inntil man får et markert fall ved ileocøkalovergangen. I colon ser vi en svingende pH-kurve med laveste nivå i cøkum. De røde linjene gjenspeiler trykk. Alle pasientene er instruert i å registrere ulike hendelser under analyseperioden, eksempelvis måltider, søvn, fysisk aktivitet og defekasjon. Hendelsene er avmerket øverst i bildet. Hos pasienten finner vi en ventrikkeltømmingshastighet på om lag 4 timer (>5 t er definert som patologisk). Øvrige segmenter er også innenfor definerte normalområde.

Skjemaet kan deles inn i subskalaene kvalme/brekninger, postprandial oppfylthet/tidlig metthet, oppblåsthet, smerter i øvre del av magen, smerter i nedre del av magen og sure oppstøt/halsbrann (15). De tre førstnevnte kategoriene utgjør til sammen Gastroparesis Cardinal Symptom Index (GCSI) (16).

For kartlegging av øvrige abdominale symptomer benytter vi Gastrointestinal Symptom Rating Scale (GSRS) (17). I tillegg ser vi på forekomst av angst og depresjon med Hospital Anxiety and Depression scale (HAD) og personlighetstrekk assosiert med nevrotisisme ved hjelp av Eysenck Personality Questionnaire (EPQ-N) (18,19).

Ledsagende komplikasjoner

Labdiagnostikk gjennomføres blant annet for å måle glykosylert hemoglobin (HbA1c) og utelukke hypothyreose. Vi ønsker også å utelukke eller bekrefte andre ledsagende komplikasjoner ved diabetes. Til eksempel bruker vi fekal elastase som indikator på eksokrin pankreassvikt eller albumin/kreatinin-ratio i urin for å vurdere eventuell diabetisk nefropati.

Det autonome nervesystemet undersøkes ved hjelp av tre ulike tester for hjertefrekvensvariabilitet (HRV): 1) HRV ved 5 minutters hvile, 2) HRV ved dyp respirasjon og 3) HRV og 30:15-ratio etter at pasienten har reist seg etter hvilen (20).

Forsinket ventrikkeltømming

Selv om nyere forskning viser svak sammenheng mellom hastig-
het på ventrikkeltømming og pasientenes symptomer, krever dagens diagnosekriterier for gastroparese fremdeles at man påviser forsinket tømming av magesekken (8,21,22). Dette kan undersøkes med flere metoder, der vi har valgt å benytte oss av ventrikkelscintigrafi, Wireless Motility Capsule (WMC/SmartPill) og ultralyd funksjonsundersøkelse (ULFU), sistnevnte først og fremst i forskningsøyemed (23–25). Ventrikkelscintigrafi og WMC undersøker begge tømningstid for fast føde, og hos oss gjennomføres

undersøkelsene parallelt. For nærmere beskrivelse av ventrikkelscintigrafi, vises til annen litteratur.

Ved ultralyd funksjonsundersøkelse (ULFU) drikker pasienten først 500 ml Toro kjøttsuppe (20 kcal), før man ved hjelp av ultralyd visualiserer måltidets distribusjon og gjennomfører arealmål av magesekken. Pasienten angir parallelt en score for dyspeptiske symptomer. Undersøkelsen kan indikere grad av ventrikkelretensjon for næringsholdige væsker, og gir samtidig et godt mål for evne til akkomodasjon og eventuell visceral hypersensitivitet (5,25).

Ny kunnskap om tynn- og tykktarm

WMC/SmartPill er på størrelse med en ordinær endoskopikapsel, men der dens optiske motstykke gir direkte innsyn i tarm-
lumen, kan WMC gi informasjon om fysiologiske parametre som trykk, temperatur og pH (23,26). På bakgrunn av dette kan man blant annet beregne transittid gjennom de ulike segmentene av GI-traktus (23,26). Metoden benyttes i dag fortrinnsvis i utredning av gastroparese og obstipasjon som følge av lang transittid i kolon (27,28). Den er et spennende tilskudd til utredningen og vil forhåpentligvis kunne gi oss ny informasjon om deler av tarmen som tidligere har vært vanskelig tilgjengelig for undersøkelser.


Referanser:

  1. Ricci J a, Siddique R, Stewart WF, et al. Upper gastrointestinal symptoms in a U.S. national sample of adults with diabetes. Scand J Gastroenterol. 2000 Feb;35(2):152–9.
  2. Ko GT, Chan WB, Chan JC, et al. Gastrointestinal symptoms in Chinese patients with Type 2 diabetes mellitus. Diabet Med. 1999 Aug;16(8):670–4.
  3. Bytzer P, Talley NJ, Leemon M, et al. Prevalence of gastrointestinal symptoms associated with diabetes mellitus: a population-based survey of 15,000 adults. Arch Intern Med. 2001 Sep 10;161(16):1989–96.
  4. Owyang C. Phenotypic Switching in Diabetic Gastroparesis: Mechanism Directs Therapy. Gastroenterology. Elsevier; 2011 Oct 10;141(4):1134–7.
  5. Stevens JE, Jones KL, Rayner CK, et al. Pathophysiology and pharmacotherapy of gastroparesis: current and future perspectives. Expert Opin Pharmacother. 2013 Jun;14(9):1171–86.
  6. Oh JH, Pasricha PJ, Words K. Recent Advances in the Pathophysiology and Treatment of Gastroparesis. J Neurogastroenterol Motil. 2013;19(1):18–24.
  7. Parkman HP, Hasler WL, Fisher RS. American Gastroenterological Association technical review on the diagnosis and treatment of gastroparesis. Gastroenterology. 2004 Nov;127(5):1592–622.
  8. Camilleri M, Parkman HP, Shafi M a, et al. Clinical guideline: management of gastroparesis. Am J Gastroenterol. 2013 Jan;108(1):18–37; quiz 38.
  9. Bytzer P, Talley NJ, Hammer J, et al. GI symptoms in diabetes mellitus are associated with both poor glycemic control and diabetic complications. Am J Gastroenterol. 2002 Mar;97(3):604–11.
  10. Abid S, Rizvi A, Jahan F, et al. Poor glycaemic control is the major factor associated with increased frequency of gastrointestinal symptoms in patients with diabetes mellitus. J Pak Med Assoc. 2007 Jul;57(7):345–9.
  11. Kong M-F, Horowitz M, Jones KL, et al. Natural History of Diabetic Gastroparesis. Diabetes Care. 1999;22(3):503–7.
  12. Krishnan B, Babu S, Walker J, et al. Gastrointestinal complications of diabetes mellitus. World J Diabetes. 2013 Jun 15;4(3):51–63.
  13. Thazhath SS, Jones KL, Horowitz M, et al. Diabetic gastroparesis: recent insights into pathophysiology and implications for management. Expert Rev Gastroenterol Hepatol. 2013 Feb;7(2):127–39.
  14. Rayner CK, Samsom M, Jones KL, et al. Relationships of upper gastrointestinal motor and sensory function with glycemic control. Diabetes Care. 2001 Feb;24(2):371–81.
  15. Rentz a M, Kahrilas P, Stanghellini V, et al. Development and psychometric evaluation of the patient assessment of upper gastrointestinal symptom severity index (PAGI-SYM) in patients with upper gastrointestinal disorders. Qual Life Res. 2004 Dec;13(10):1737–49.
  16. Revicki DA, Rentz AM, Dubois D, et al. Development and validation of a patient-assessed gastroparesis symptom severity measure: the Gastroparesis Cardinal Symptom Index. Aliment Pharmacol Ther. 2003 Jul 1;18(1):141–50.
  17. Svedlund J, Sjödin I, Dotevall G. GSRS–a clinical rating scale for gastrointestinal symptoms in patients with irritable bowel syndrome and peptic ulcer disease. Dig Dis Sci. 1988 Feb;33(2):129–34.
  18. Zigmond AS, Snaith RP. The hospital anxiety and depression scale. Acta Psychiatr Scand. 1983 Jun;67(6):361–70.
  19. Eysenck HJ, Eysenck SBG. Manual of the Eysenck Personality Questionnaire. London: Hodder and Stoughton; 1975.
  20. Søfteland E, Brock C, Frøkjær JB, et al. Association between visceral, cardiac and sensorimotor polyneuropathies in diabetes mellitus. J Diabetes Complications. Elsevier Inc.; 2014;28(3):370–7.
  21. Janssen P, Harris MS, Jones M, et al. The relation between symptom improvement and gastric emptying in the treatment of diabetic and idiopathic gastroparesis. Am J Gastroenterol. 2013 Sep;108(9):1382–91.
  22. Pasricha PJ, Colvin R, Yates K, et al. Characteristics of patients with chronic unexplained nausea and vomiting and normal gastric emptying. Clin Gastroenterol Hepatol. 2011 Jul;9(7):567–76.e1–4.
  23. Saad RJ, Hasler WL. A Technical Review and Clinical Assessment of the Wireless Motility Capsule. Gastroenterol Hepatol. 2011;7(12):795–804.
  24. Tougas G, Eaker EY, Abell TL, et al. Assessment of gastric emptying using a low fat meal: establishment of international control values. Am J Gastroenterol. 2000 Jun;95(6):1456–62.
  25. Gilja OH, Hausken T, Wilhelmsen I, et al. Impaired accommodation of proximal stomach to a meal in functional dyspepsia. Dig Dis Sci. 1996 Apr;41(4):689–96.
  26. Lee YY, Erdogan A, Rao SSC. How to Assess Regional and Whole Gut Transit Time With Wireless Motility Capsule. J Neurogastroenterol Motil. 2014 Apr 30;20(2):265–70.
  27. Stein E, Berger Z, Hutfless S, et al. Wireless motility capsule versus other diagnostic technologies for evaluating gastroparesis and constipation: a comparative effectiveness review. Comp Eff Rev. 2013;(110).
  28. Rao SSC, Camilleri M, Hasler WL, et al. Evaluation of gastrointestinal transit in clinical practice: position paper of the American and European Neurogastroenterology and Motility Societies. Neurogastroenterol Motil. 2011 Jan;23(1):8–23.
NGF
Opphavsrett: ©Norsk gastroenterologisk forening
Ansvarlig redaktør: Stephan Brackmann
Webmaster og design: www.webpress.no
Følg oss på: Twitter og Facebook