Tekst og bilder: Vemund Paulsen og Lars Aabakken, Gastrolab, OUS Rikshospitalet
Endoskopisk retrograd cholangiopancreaticografi (ERCP) er en etablert prosedyre for å behandle en rekke tilstander relatert til galle- og pancreasganger. Diagnostisk har ERCP en marginalisert rolle. Uavhengig av underliggende patologi gir obstruksjon av galleveiene plagsomme symptomer og kan forårsake alvorlig infeksjon (kolangitt) og pankreatitt. Ved ERCP kan galledrenasjen i mange tilfeller gjenopprettes ved plassering av en eller flere stenter av plast eller en selvekspanderende metallstent (SEMS) forbi prosessen som obstruerer.
Plaststenter av polyetylen finnes i et rikt utvalg med stentdiameter fra 5-12 F, stentlengde fra 3 til 18 cm, rette og med enkel eller dobbelt pigtail. Selvekspanderende metallstenter (SEMS) lages av stål eller nitinol med diameter fra 6-10 mm og stentlengde fra 4 til 10 cm. De kan være udekket, delvis eller heldekket av silikon. Udekkede stenter kan ikke fjernes og må derfor kun anlegges palliativt ved malign okklusjon, delvis dekkede stenter kan vanligvis fjernes etter noen uker, mens enkelte heldekkede stenter enkelt kan fjernes/skiftes etter 1 år. Det er vanligvis ikke behov for verken papillotomi eller ballongdilatasjon før anleggelse av plast- eller metallstenter. Valg av rett stenttype og -størrelse er avgjørende for optimal galledrenasje og krever en del erfaring.
Svulster i caput pancreatis gir ofte gallestase og er etter steinsykdom den vanligste indikasjonen for ERCP med stentinnleggelse. Kolangiocarcinomer kan gi et lignende kolangiografisk bilde.
Dette er blant de hyppigste (og beste) indikasjonene for ERCP. Ved irresektabel sykdom gir endoskopisk stenting adekvat galledreansje og god palliasjon hos > 80 % av pasientene. Endoskopisk tilgang kan være utfordrende ved store svulster som komprimerer/vokser inn i duodenum. Ved forventet livslengde under 4 mndr er plaststent et godt valg. Ved forventet levetid > 4 mndr gir SEMS halvert risiko for stentdysfunksjon og behov for nye prosedyrer. Randomiserte studier har ikke vist forskjell i patency på heldekkede versus udekkede metallstenter. Forskjellene med hensyn på risiko for kolecystitt og pankreatitt er heller ikke overbevisende.
Rutinemessig stentavlastning før Whipple-kirurgi ved pancreaskreft er vist å gi økt morbiditet sammenlignet med kirurgi direkte. Indikasjoner for preoperativ stenting er kolangitt, forsinket kirurgi ved neoadjunvant kjemoterapi eller av logistiske hensyn dersom pasienten har plagsomme symptomer av ikterus. Ofte benyttes plaststenter, men anleggelse av en heldekket SEMS forkludrer ikke operasjonen og kan kanskje gi færre septiske komplikasjoner, i alle fall ved lang ventetid.
Kolangiocarcinomer kan oppstå i alle segmenter av galletreet. Klinikken varierer med tumorubredelsen, og diagnostikken er utfordrende, særlig hos pasienter med primær skleroserende kolangitt. Prognosen er dårlig. Stentstrategi ved distale cholangiocarcinomer blir som ved galleobstruerende pancreassvulster. Cholangiocarcinomer som affiserer hilus (Klatskin-tumor) er utfordrende. ERCP hos disse pasientene bør gjøres på høyvolumsentra. Drenasje av > 50 % av levervolumet gir bedre prognose og reduserer risikoen for kolangitt. 2-4 stenter er ofte nødvendig for å oppnå adekvat drenasje. Pigtailstenter foretrekkes. Kolangittrisikoen er høy.
Ampullesvulster (benigne og maligne) gir oftest dilatasjon av choledochus helt ned til duodenum, stenting kan her ofte unngås ved at det anlegges en adekvat papillotomi. Dersom en ampulletumor vokser submukosalt/innover i choledochus vil en papillotomi i mange tilfeller også gi mulighet for adekvate biopsier i tillegg til at adekvat galledrenasje oppnås. I utvalgte tilfeller kan hele tumor fjernes endoskopisk.
Levermetastaser kan gi ikterus på grunn av tapt vitalt levervev, men også dersom de gir gallegangsaffeksjon, særlig sentralt i lever. Stentbehandling blir ofte vurdert men er i virkeligheten sjelden noen god løsning. Derimot vil en del pasienter med gallegangsobstruksjon pga maligne hilusnære glandler kunne ha nytte av palliativ stentavlastning.
Bilde 1: Plassering av 4 pigtailstenter hos en pasient med Klatskin-tumor.
Stenose av choledochus sekundært til kronisk pankreatitt kan i mange tilfeller være vanskelig å skille fra maligne strikurer, og en grundig utredning og vurdering av pancreaskirurg er påkrevet. Stenting er aktuelt ved klinisk relevant kolestase. Strikturene er typisk langstrakte og vanskelig å behandle og kirurgisk anleggelse av hepaticojejunostomi bør vurderes. Plassering av en enkelt plaststent gir residiv hos 2/3, mens flere parallelle plaststenter anlagt under flere påfølgende prosedyrer gir vesentlig bedre resultater. Vi har gode erfaringer med bruk av heldekket metallstent hos disse pasientene, vi lar stenten ligge i 6-12 mndr. Også benigne cystiske lesjoner i pankreas kan gi kolestase, i mange tilfeller er drenasje av cysten (cystgastrostomi/cystduodenostomi) et bedre alternativ enn stenting av gallegangen.
PSC er en kronisk progressiv autoimmun inflammatorisk tilstand som affiserer både ekstra- og intrahepatiske galleganger med stenoser og ektasier. Typisk har pasienten et svingende klinisk forløp med kolestastiske symptomer og residiverende kolangitter. Tilstanden er assosiert med cholangiocarcinom. ERCP med ballongdilatasjon eller intermitternde stentbehandling kan gi effekt på symptomer og biokjemi, men har så langt ikke dokumentert effekt på tid til transplantasjon. Korttidsstenting (1-3 uker) gir mindre komplikasjoner enn stenting over lengre intervaller. Metallstent er sjelden aktuelt.
Det transplanteres ca. 100 levere i året i Norge. Galleveiskomplikasjoner er vanlige, og gallegangsstrikturer oppstår hos opptil 40 %, særlig etter primær anastomoselekkasje. Strikturer kan oppstå i galleanastomosen eller som følge av iskemi eller andre prosesser. Det er avgjørende å forstå anatomien, da galleanastomosen i noen tilfeller anlegges til resipientens choledochus, andre ganger til tarm (hepaticoduodenostomi eller hepaticojejunotstomi). På Rikshospitalet er ca. 100 ERCP-prosedyrer pr år relatert til gallegangskomplikasjoner hos transplanterte. De fleste av disse pasientene bør henvises til ERCP hos oss.
Bilde 2: Anastomosestriktur etter levertransplantasjon.
Ved sentrale gallegangskonkrementer tilstrebes primært steinsanering etter papillotomi. Komplett steinsanering oppnås ikke alltid, heller ikke når prosedyren utføres av en erfaren endoskopør. Ved inkomplett eller mistenke om inkomplett sanering av gallegangen bør det legges opp en eller flere stenter forbi konkrementet(-ene) for å unngå kolestase/kolangitt. Stenten(e) vil også kunne gjøre steinbehandlingen lettere i neste omgang. Vi har hatt suksess med temporær innleggelse av en heldekket SEMS distalt for konkrementet(-ene) i spesielt vanskelige situasjoner, men gallegangskaliber må vurderes kritisk.
Ascenderende bakteriell gallegangsinfeksjon må alltid mistenkes ved feber, stigning av inflammasjonsmarkører og gallestaseprøver. I de aller fleste tilfeller har pasienten en tilgrunnliggende gallegangsobstruksjon. Et flertall responderer på initial konservativ behandling med antibiotika, med påfølgende ERCP i rolig fase. Ca en fjerdedel responderer dårlig på antibiotika og trenger rask ERCP.
Som hoverdregel bør antibiotikaprofylakse begrenses til ERCP-prosedyrer der man etter prosedyren ikke kan forvente fullstendig galledrenasje. Eksempler på dette er Klatskin tumor og primær skleroserende kolangitt.
Kolecystektomi er et av de vanligste gastrokirurgiske inngrepene, og gjøres i stor grad laparoskopisk med lite komplikasjoner. Gallelekkasje ses imidlertid hos ca 1 % og er en fryktet komplikasjon. Oftest ses lekkasje fra cysticusstumpen, sjeldnere fra Lutscka-ganger (anatomiske variantganger fra høyresidige galleganger til galleblæresengen) eller andre deler av galletreet (les operasjonsbeskrivelsen!). Ved intrahepatisk lekkasje er kontrastinjeksjon først etter ballongokklusjon oppstrøms for cystikusavgangen ofte nødvendig for å identifisere lekkasjestedet. Transpapillær drenasje og anleggelse av en plaststent er tilstrekkelig for tilheling av de fleste lekkasjer. Papillotomi kan være et alternativ, men bør helst unngås hos yngre. Eventuelle steiner i choledochus må saneres. Stenten kan fjernes etter 4-8 uker, med ny fremstilling for å sikre at lekkasjen har opphørt og for sanering av debris/konkrementer. Anleggelse av en heldekket sems med proksimale ende over cysticusavgangen kan være et alternativ til kirurgi ved stor lekkasje fra cystikusstumpen.
Etter inngrep som Bilroth II og Whipples prosedyre kan det være vanskelig å gjøre ERCP med vanlig duodenoskop. Ved Roux-en-Y anatomi er dette vanligvis nytteløst. I disse tilfellene kan ERCP ofte gjøres ved bruk av et ballongassistert enteroskop. Ved Rh har vi utført > 250 ERCP-prosedyrer med slike skop. Terapeutisk er disse skopene begrenset av en mindre skopkanal (fra 2,8 til 3,2 mm), men inntil 7 Fr plaststenter passerer og både ballongdilatasjon og steinekstraksjon kan gjøres.
Bilde 3: Intrahepatisk gallelekkasje etter leverkirurgi.
Dysfunksjon, dvs. manglende galledrenansje, er den vanligste komplikasjonen og ledsages ofte av kolangitt og raskt stigende bilirubin. Stentdysfunksjon kan skyldes suboptimal plassering, dislokasjon eller tett stent. Stenter som disloserer inn i gallegangen vil som oftest kunne hentes ut med gripetang/kurv etter papillotomi. Stenter som disloserer ut i tarmen vil i de fleste tilfeller passere helt ut spontant, men kan i sjeldne tilfeller føre til tarmperforasjon. Røntgen oversikt av abdomen avklarer enkelt om en stent er retinert i tarm. Papillotomi øker risikoen for stentdislokasjon. Ved fortsatt stentbehov etter stentdislokasjon vil det ofte være et godt alternativ og anlegge en eller flere pigtailstenter med proksimal ende intrahepatisk.
Plaststenter, både rette og pigtailstenter går gjerne tett i løpet av 3-4 mndr. Flere parallelle stenter vil ofte
kunne gi en viss drenasje selv om de er tette da galle også kan drenere mellom stentene. Tete stenter må som regel erstattes med nye plaststenter eller en SEMS.
Metallstenter kan også gå tett pga sludge/steindannelse og gjennomvekst (udekkede) og overvekst av tumor eller reaktivt vev ved den proksimale stentenden, men SEMSer har generelt vesentlig lengre patency enn plaststenter. Dersom det primært er anlagt en heldekket SEMS kan denne fjernes og erstattes. Dersom en udekket/delvis dekket stent går tett er den beste løsningen som regel å legge ytterligere en SEMS inne i den gamle.
Rette plaststenter kan dersom de ligger langt ut i duodenallumen gnage seg inn i duodenenalveggen på motsatt side av papillen. Pasienten klager typisk over stillingsavhengige stikkende smerter i høyre hypokondrium. I verste fall kan stenten perforere til fri buk eller lage abscesser retroperitoealt.
Kolecystitt etter anleggelse av SEMS ses hos ca 5 %, risikoen er økt ved galleblærestein og tumorinnvekst i cysticusostiet. Det er ikke sett forskjell på dekkede/udekkede stenter.
Stenter, både rett og pigtailstenter kan ekstravasere gallegangene enten direkte i forbindelse med stentanleggelse eller senere i forløpet.
Blødning ved ERCP er først og fremst relatert til papillotomi, men både plaststenter og metallstenter kan en sjelden gang gi blødning. Vi har sett både arterielle blødninger fra grener av areria hepatica og portvenegrener intrahepatisk, det er også beskrevet blødning fra portovenøse kolateraler ekstrahepatisk og subkapsulære hematomer relatert til wire-skade.
Galleveisdrenasje kan være kritisk nødvendig, men noen ganger lykkes ikke ERCP. Ved akutt behov for avlastning er PTC (i noen tilfeller perkutan galleblæredrenasje) aktuelle alternativer. Ved mer kroniske tilstander, f.eks. ved kronisk pankreatitt og langvarig behov for stent(skifter) kan kirurgisk avlastning med Roux-y slynge og hepaticojejunostomi være et bedre alternativ. Disse pasientene bør alltid diskuteres med våre kirurgiske kollegaer.
Dumonceau J-M et al. ESGE Clinical Guideline for biliary stenting… Endoscopy 2012; 44: 277–298
Dumonceau J-M. et al. ESGE Technology Review: Biliary stenting… Endoscopy 2011; 43: 617–626
