Av Linn Såve Nymo, gastrokirurgisk avdeling, UNN Tromsø og Lars Aabakken, avd. for transplantasjonsmedisin, gastrolab, OUS-RH
Groove pancreatitis er en sjelden tilstand med inflammatoriske forandringer mellom duodenum, caput pancreatis og gallegangen. Det viktigste med tilstanden er at den skaper differensialdiagnostisk usikkerhet, spesielt mtp cancer capitis pancreatis, som det kan være umulig å skille den fra bildediagnostisk. Kjennskap til tilstanden kan umulig skade.
57 år gammel mann med hypertensjon og lettgradig KOLS, operert nov 2012 for Duke A høyresidig coloncancer.
Innlagt en gang i 2013 med lettgradig akutt pankreatitt, antatt alkoholutløst. Imidlertid i flere år perioder med moderate smerter sentralt i buken kombinert med kvalme. Pga. økende kvalme ble han henvist til gastroskopi januar 2013 som viste kun lett duodenitt, men ved ny undersøkelse november 2013 reell stenose i øvre del av pars descendens duodeni. Endoskopisk papillært preget slimhinne, men ikke malignitetsmistanke, og biopsier viste kun reaktive forandringer. EUS viste fortykket duodenalvegg uten pankreatittforandringer eller tumor.
Fig 1. Væskeretensjon i bulbus duodeni og
hyperplastisk preget slimhinne i øvre kne med relativ obstruksjon.
CT bekreftet disse funnene med 3 cm langt område i duodenum med veggfortykkelse og kontrastoppladning samt en liten forkalkning, MR bekrefter funnet med fortykkelse mest sannsynlig av muskellaget, og viser dessuten flere små cyster.
Kontroll-EUS februar 2014 på Rikshospitalet bekrefter tidligere funn: Fortykket hyperplastisk preget duodenalvegg, relativ stenose, men enkelt å passere med EUS-endoskop. Fortykket veggstruktur i duodenum ved EUS best forenlig med fortykket m. propria. Inhomogent parenkym i caput pancreatis som ved fokal kronisk pankreatitt.
Denne tilstanden er en spesiell form for fokal kronisk pankreatitt med affeksjon først og fremst av spatiet mellom øvre duodenalkne og caput pancreatis. Den ble først beskrevet omkring 1970 og har siden kun figurert i form av små pasientserier (ledsaget av hver sin oversiktsartikkel). Tilstanden har også vært omtalt med en rekke ulike begreper avhengig av den mest fremtredende egenskapen. Typisk ses imidlertid kombinasjonen av relativ duodenalobstruksjon og fokal patologi i caput pancreatis, og dette preger også klinikken.
Mange av pasientene er middelaldrende menn med etyloverforbruk i sykehistorien. Klinikken kan minne om kronisk pankreatitt, men ofte vil duodenalobstruksjonen føre til mer kvalme og brekninger, etter hvert med vekttap tross bevart eksokrin funksjon. Ikterus kan forekomme pga. sekundær avklemming av galleveiene, men dette er sjelden.
Endoskopisk kan en se varierende grad av ventrikkelretensjon. Vår pasient hadde ikke dette, men en typisk hyperplastisk preget slimhinne i distale bulbus og et lite stykke nedover i pars descendens. EUS viser typisk uregelmessig fortykkelse av m. propria, dessuten regelmessig forandringer som kronisk pankreatitt eller tumorsuspekte avgrensede forandringer. Dt. Santorini kan være avklemt og cystiske forandringer kan ses i duodenalveggen eller tilstøtende pancreas.
Fig 2. EUS viser fortykket og litt dårlig definert hypoekkoisk veggstruktur i øvre duodenum mot pancreas.
Dårlig definert hypoekkoisk oppdrivning av caput pancreatis og fortykket duodenalvegg. Glatt avsmalning av galle- og pancreasgang gjennom caput kan ses. Cystiske forandringer i samme område. Forandringer som ved kronisk pankreatitt kan også ses.
Fig 3. CT abdomen med heterogen oppdrivning i caput pancreatis og duodenalobstrusjon (fra 2).
Kombinasjonen av usikkerhet mhp malignitet og i noen tilfeller refraktær duodenalstenose gjør at mange av disse pasientene blir operert med Whipples operasjon. I noen tilfeller legges avlastende gastrojejunostomier, dersom duodenalobstruksjonen er mest fremtredende. I uttatt vev ses da hyperplasi av Brunnerske kjertler, duodenal submukosal fibrose, av og til myoid proliferasjon (myoadenomatose), og evt. pancreasganger fylt med mukoid innhold. Whipples reseksjon har en ikke ubetydelig perioperativ morbiditet, men disse pasientene vil vanligvis bli helbredet av sin sykdom. Slik sett kan operasjonen ofte rettferdiggjøres selv uten malignitet.
Øvrig behandling er symptomatisk, med smertebehandling, alkoholavhold og evt. annen tradisjonell behandling av kronisk pankreatitt. Ved gallegangsobstruksjon kan stentbehandling bli aktuelt. Mange pasienter ender imidlertid opp med kirurgisk behandling.
