Gastroenterologiens nye verktøy for kunnskapsbasert praksis og kvalitetsforbedring

Per Olav Vandvik.

Per Olav Vandvik.

Av Per Olav Vandvik

Kunnskapsbasert praksis er å basere kliniske beslutninger om diagnostikk og behandling på en kombinasjon av beste tilgjengelige forskningskunnskap, klinisk ekspertise og pasienters egne preferanser. Her benyttes to eksempler fra gastroenterologien for å illustrere nye verktøy for kunnskapsbasert praksis. Verktøyene gjør det enklere å finne troverdige svar på relevante kliniske spørsmål, men fordrer samtidig ferdigheter i kunnskapshåndtering som beskrevet i en fersk artikkel i Tidsskriftet.(1)

  1. Er fekal kalprotektin nyttig ved mistenkt Irritabel tarm syndrom (IBS)? Du har rekvirert kalprotektin og vevstransglutaminase for å utelukke inflammatorisk tarmsykdom (IBD) og cøliaki hos en ung kvinne med symptomer vel forenlig med IBS. Du er imidlertid ikke helt sikker på om du kan stole på testene – som begge er negative – og hvordan du skal tolke svarene. Du bestemmer deg for å lære mer om kalprotektin.
  2. Hva er optimal transfusjonsgrense ved hematemese/melena? En kollega ønsker å innføre en praktisk prosedyre for håndtering av hematemese/melena på lokalsykehuset, hentet fra et universitetssykehus han nylig arbeidet ved. Prosedyren mangler imidlertid referanser, og han vil derfor sjekke om anbefalingene i prosedyren er godt dokumentert.  Han undres blant annet om anbefalingen om en liberal strategi for blodtransfusjoner (hemoglobin < 9 g/dL) gjør mer nytte enn skade. Undringen skyldes et ferskt e-postvarsel fra McMaster PLUS med omtale av en studie som viste økt mortalitet ved denne transfusjonsstrategien.

Presise spørsmål

Presise kliniske spørsmål tydeliggjør problemstillingen og forbereder litteratursøket. Et presist spørsmål bør formuleres i såkalt PICO-format som presist beskriver pasientgruppen (P) vi er interessert i, behandlingsalternativer, dvs. intervensjon (I) og komparator (C), og kliniske endepunkter (outcomes; O) som er viktige for pasienten både med hensyn til fordeler og ulemper. Her er godt formulerte PICO-spørsmål for våre to eksempler:

  • Hos en ung kvinne med mistenkt IBS: hvor pålitelig er fekaltest sammenlignet med biopsier ved coloskopi for å utelukke eller bekrefte IBD?
  • Hos pasienter akutt innlagt med hematemese/melena: hva er effekten av en liberal transfusjonsstrategi (Hb < 9) sammenlignet med en restriktiv transfusjonsstrategi (Hb-grense <7) med hensyn til mortalitet, reblødninger og andre komplikasjoner?

Søk etter forskningkunnskap

Litteratursøk er enklere enn tidligere for travle klinikere gjennom nettbaserte tjenester som Helsebiblioteket og Pyramidesøk. På førstesiden av Helsebiblioteket finner man Pyramidesøk som raskt gir svar på ulike nivåer av kunnskapspyramiden, gjennom ett eller to søkeord fra PICO-spørsmålet. Pyramidesøket hjelper en også gjennom søkemotoren McMaster PLUS til å finne forhåndsvurderte systematiske oversikter og enkeltstudier som anses å være gyldige og interessante. De utvalgte studiene er enkelt tilgjengelige gjennom e-postvarsler, som fås ved registrering gjennom Helsebiblioteket. Slike e-postvarsler utgjør en god mulighet for å holde seg faglig oppdatert uten å «drukne» i flommen av nye studier. Her ser du resultatene av Pyramidesøk for våre to eksempler:

  • Du skriver inn ”calprotectin” i søkefeltet og finner raskt en systematisk oversikt publisert i BMJ 2010 som virker relevant, i mangel av klare anbefalinger i UpToDate og BMJ Best Practice(2).
  • Du skriver inn ”Upper GI bleeding transfusion” og finner raskt svar i UpToDate som gir en sterk anbefaling (GRADE 1B) for en restriktiv transfusjonsstrategi. Figur 1 viser resultatet av pyramidesøket.
Figur 1: Pyramidesøk for spørsmålet om transfusjonsstrategi ved hematemese/melena

Figur 1: Pyramidesøk for spørsmålet om transfusjonsstrategi ved hematemese/melena

 

Kritisk vurdering og anvendelse av resultatene i praksis

Leger bør kunne kritisk vurdere retningslinjer, systematiske oversikter og primærstudier. Hensikten med en kritisk vurdering er å finne ut om man kan stole på, forstå og anvende retningslinjer eller studier man vil basere praksis på. Enkeltstudier bør kun anvendes i praksis i fravær av andre relevante studier etter en systematisk gjennomgang av eksisterende litteratur. Nettkurset www.kunnskapsbasertpraksis.no gir en grundigere innføring i kritisk vurdering av faglige retningslinjer, oppsummert forskning og primærstudier med ulike typer design. Her kan man blant annet finne sjekklister som redskap for å stille de riktige spørsmålene om f.eks. studienes pålitelighet. Her følger en kritisk vurdering for våre to spørsmål.

  • Kritisk vurdering av den systematiske oversikten som rapporterer egenskaper til kalprotektin hos pasienter med mistenkt IBS tilsier at resultatene er til å stole på og lar seg overføre til din praksis. Figur 1 viser hvordan metaanalysen rapporterer testegenskapene til kalprotektin i form av likelihood ratioer i et Fagans nomogram. Du leser mer om dette på www.kunnskapsbasertpraksis.no og forstår at sannsynligheten for at Eva har IBD (pretest sannsynlighet) avgjør tolkningen av et negativt svar (posttest sannsynlighet). I Eva sitt tilfelle estimerer du pretest sannsynlighet til 30 %, en negativ test gir da en posttest sannsynlighet på 3 %. Du føler deg nå trygg på å ha utelukket IBD hos Eva og kan formidle diagnosen IBS med trygghet.
  • UpToDate gir en sterk anbefaling for restriktiv transfunsjonsstrategi, hvilket tilsier at alle eller nær sagt alle pasienter bør transfunderes ved Hb < 7. Anbefalingen er basert på studien du nylig fikk i e-postkassen, vurdert til å representere moderat kvalitet på dokumentasjonen i henhold til GRADE-systemet(3). Du leser en artikkel om troverdige retningslinjer og GRADE-systemet og konkluderer med at du stoler på anbefalingen i UpToDate(4). Du bestemmer deg for å inkludere anbefalingen i prosedyren du arbeider med. Du vil også gå de andre anbefalingene i prosedyren etter i sømmene.
Figur 2: Testegenskaper for kalprotektin som vist i BMJ-artikkelen(2).

Figur 2: Testegenskaper for kalprotektin som vist i BMJ-artikkelen(2).

Endre praksis, hvordan da?

Kunnskapsbasert praksis er et effektivt verktøy for å ta i bruk beste tilgjengelige forskningsbaserte kunnskap samt å identifisere behov for praksisendring. Spørsmålet om kalprotektin illustrerer hvordan vi som klinikere trenger grunnleggende ferdigheter i kunnskapshåndtering, som å tolke testresultater med verktøy som likelihood ratio.

Eksempelet med transfusjonsstrategier ved hematemese/melena illustrerer hvordan ny kunnskap kan medføre behov for praksisendring. Men hvordan kan du sikre deg at kollegene tar prosedyren i bruk og at praksis virkelig endres? Er en lokal prosedyre et tilstrekkelig verktøy? I dette tilfellet er det nødvendig med systematisk kvalitetsforbedring, og dette har du aldri lært noe om. Tilfeldigvis har avdelingen besøk av legestudenter fra Universitetet i Oslo som skal gjennomføre et såkalt KloK kvalitetsforbedringsprosjekt(5). Studentene hjelper deg å planlegge et forbedringsprosjekt som du tar ansvar for å gjennomføre. Ved bruk av vel etablerte forbedringsverktøy (kvalitetsindikatorer, PDSA-sirkelen) kan du 6 måneder senere dokumentere at pasienter med hematemese/melena får blodtransfusjoner i henhold til beste tilgjengelige forskningsbaserte kunnskap.

Referanser

  1. Vandvik PO, Bretthauer M, Kongerud IC. Kunnskapsbasert praksis: Fra kliniske spørsmål til troverdige svar. Tidsskr Nor Lægeforen 2013; 133: 1611-1614
  2. Van Rheenen PF, Van de Vijver E, Fidler V. Faecal Kalprotektin for screening of patients with suspected inflammatory bowel disease: Diagnostic meta-analysis. BMJ 2010;341: c3369
  3. Villanueva C, Colomo A, Bosch A, et al.Transfusion Strategies for Acute Upper Gastrointestinal Bleeding. New England Journal of Medicine 2013; 368:11-21.
  4. Vandvik PO, Berg R, Vist G. En ny generasjon troverdige retningslinjer. Norsk Epidemiologi 2013; 23  (2): 197-204.
  5. Frich JC, Gran SF, Vandvik PO, et al. Kunnskapshåndtering, ledelse og kvalitetsforbedring i medisinstudiet. Tidsskr Nor Legeforen 2012; 132:1768-70.
NGF
Opphavsrett: ©Norsk gastroenterologisk forening
Ansvarlig redaktør: Stephan Brackmann
Webmaster og design: www.webpress.no
Følg oss på: Twitter og Facebook