Øyvind Holme.
Av Øyvind Holme, Sørlandet sykehus Kristiansand; Institutt for Helse og Samfunn, Universitetet i Oslo; Harvard School of Public Health, Boston, USA.
Trenger vi å forske på kvalitet? Gjør vi ikke allerede så godt vi kan med de midler vi har til rådighet? Svaret er ja på begge spørsmål, og det første er grunnleggende for det andre.
Som man roper i skogen, får man svar. Det kom som en stor overraskelse på det medisinske miljøet da Kaminski og medarbeidere publiserte sine resultater om intervallcancer i New England Journal of Medicine i 2010: Adenomdeteksjonsraten blant gastroenterologer i det polske koloskopiscreeningprogrammet varierte veldig og var direkte assosiert med faren for senere kolorektal cancer (CRC).1 Det kom som en overraskelse på gastromiljøet i Storbritannia da en survey viste at cøkumintubasjonsraten der i gården ikke var høyere enn 77 %,2 og alle ble overrasket da selve koloskopiens antatte fortreffelighet i å redusere insidensen av proksimal CRC (proksimalt for sigmoideum/descendens-overgangen) ikke viste seg å være tilstede.3 Disse eksemplene viser tydelig at kvaliteten på det vi driver med i hverdagen må måles og at målingene må gjøres systematisk med bruk av anerkjente forskningsmetoder.
Uten forskning på kvalitet har vi ingen mulighet til å kartlegge problemområder. Uten at vi vet hvor problemet er, kan vi ikke bli bedre. I dag er det 23 sykehus i Norge (av 59) som registrerer i NGFs nasjonale kvalitetsregister Gastronet. Slike registre er ypperlige for forskning på kvalitet. Det er gjennomført flere utprøvinger av nytt utstyr og nye metoder med randomisert kontrollert design i regi av Gastronet,4,5 en langt bedre løsning enn bare å ta avansert, fancy og dyrt utstyr direkte i bruk. I vår publiserte vi en artikkel om smerteopplevelse ved koloskopi i Norge.6 Både smerteopplevelse og bruk av smertestillende/bedøv-ende medikamenter varierte betydelig mellom norske sykehus. Vi viste at mange brukte et ikke optimalt opiat (petidin) og at midazolam sannynligvis ofte blir brukt som smertestillende medikament til tross for at det ikke er det. Sammen med kravet om offentliggjøring av resultater fra alle de nasjonale kvalitetsregistrene er denne artikkelen den direkte årsaken til at viktige kvalitetsindikatorer for koloskopi fra nyttår kommer til å bli offentlig tilgjengelig informasjon.
Det er bekymringsfullt at flere av universitetssyke-husene (St. Olavs Hospital, Akershus Universitetssykehus og Haukeland Universitetssykehus) har valgt å stå utenfor registeret. De burde vært foregangs-sykehus i kvalitetsarbeidet med sitt pasientvolum og sin forskningsekspertise. Og det er nok å gripe fatt i, også for hverdagslige problemstillinger. Pohl og medarbeidere påviste for et år siden at 10 % av flate adenomer og opptil en tredjedel av flate, sagtakkete polypper (sessile serrated polyps) i kolon ikke blir komplett fjernet, og at det var stor variasjon mellom skopørene.7 Vi vet ikke noe om status for dette i Norge. Og er det for eksempel noe sykehus i Norge som vet hvor mange kolorektalcancere som oppdages innen 3-5 år etter en koloskopi på deres institusjon? Hvor mange undersøker systematisk komplikasjonsraten ved ERCP på skopørnivå for eventuelt å kunne sette inn ekstra opplæring for den enkelte?
Systematisk kvalitetsarbeid gjøres i varierende grad på norske sykehus selv om institusjonene er pliktig til å gjennomføre det.8 En av de viktigste barrierene er sannsynligvis tidspress. Men skal vi la oss presse til å gå på akkord med kvaliteten? Det er arbeidsgivers ansvar å sørge for at vi utfører jobben vår på best mulig måte. Inkludert i dette ligger systematisk overvåkning av den virksomheten vi driver.
Hvis man skal måle kvalitet, må det gjøres standar-disert, og lik registrering vil føre til at institusjoner kan sammenlignes. Registreringen i Nasjonalt kvalitets-register for tykk- og endetarmskreft (tidligere Rectum-cancerregisteret) er et godt eksempel på bruk av registerdata i systematisk kvalitetsarbeid lokalt og har ført til om lag en halvering i antall sykehus som gjør rectumkirurgi. Men selv om retningslinjer foreligger, må vi ikke anta at de følges. Søreide og medarbeidere påviste i 2012 at 40 % av pasientene som ble operert for tykktarmskreft i Norge, ikke ble fulgt opp etter nasjonale retningslinjer.9 I forrige nummer av NGF-nytt fortalte professor Jon Florholmen om opprettelsen av kvalitetsregister for biologisk behandling av pasienter med inflammatorisk tarmsykdom ved Universitetssykehuset i Nord-Norge. Opprettelsen av slike registre er viktige bidrag både i forskning på sykdommen og på kvaliteten av den behandlingen vi gir pasientene våre. Det er opplagt at dette registeret bør bli et nasjonalt register.
Kartlegging av kvalitet i spesialisthelsetjenesten er lovpålagt. Det er ingen grunn til at vi i vårt lille land ikke skal kunne samarbeide om forskning på hvilket tilbud vi gir pasientene våre. Sannsynligvis vil offentlighetens krav til innsyn i vår praksis øke, og for pasientene vil trolig kvalitet like mye som ventetid ha betydning for valg av sykehus. Det er ingen grunn til å tvile på at alle norske gastroenterologer gjør så godt de kan i sitt daglige virke. Men kvalitet må måles, ellers vet vi ikke om den går opp eller ned.
