Dag Arne Lihaug Hoff og Jan Gunnar Hatlebakk.
Ikkje-kardiale brystsmerter er vanlege. Øsofagus er ikkje sjeldan eit mistenkt utgangspunkt for smerta. Objektivt er det ein utfordring å finne relasjonen mellom symptomet og kjelda til symptomet.
I dei fleste høve er det refluks frå ventrikkel til øsofagus som er kjelda til smerteopplevinga, dernest motilitetsforstyrringar og funksjonelle smerter med opphav i øsofagus. Av desse tilstandane er refluks den som byr på minst problem å diagnostisere, og i mange høve lukkast ein med å verifisere ein signifikant samanheng mellom refluks og pasienten sitt symptom. Slik samanheng er sjeldnare å finne med motilitetsforstyrringar og funksjonelle brystsmerter, som m.a. fører til eit meir krevjande diagnostisk og behandlingsmessig forløp.
Figur 1. Ultralyd miniprobe (20 MHz).
Ikkje-kardiale brystsmerter med mistenkt utgangspunkt i øsofagus kan ha sin årsak perifert i øsofagus eller i det sentrale nervesystemet (CNS). Om det er stimulering av kjemo-, termo-, mekano-reseptorar eller ein forstyrra sirkulasjon er forsøkt kartlagd. Dei siste 15-20 åra har innovative metodar, utan eller med stimuleringssekvensar, blitt utvikla for å avdekke patologiske forhold og/eller responsar i øsofagus. I ei rekkje av desse forsøka har høgfrekvent intraluminal ultrasonografi (HFIUS, miniprobe, 20-30 Mhz) vorte nytta, både i dyre- og humane studiar. HFIUS har vorte nytta åleine eller kombinert i såkalla *multimodal devices* med ein eller fleire andre modalitetar som manometri, pH-måling, impedance-planimetry, laser Doppler flowmetry (1-3). I tillegg har ulike provokative stimuli (t.d. kjemiske/termiske) samstundes blitt nytta for kartlegge den sensorisk-motoriske responsen frå øsofagus (1;2).
Figur 2. Ultralydbilete (radial skanning) frå provokativ baggdistensjon i øsofagus.
Hogfrekvent intraluminal ultralyd (HFIUS) er ein modalitet som i forsking har vore med a kartlegge fysiologiske og patofysiologiske forhold i osofagus, ein foresetnad i kartlegginga av potensielle kjelder til ikkje-kardiale brystsmerter
Miller og medarbeidarar var dei fyrste som tideleg på 90-talet nytta HFIUS for å studere øsofagus (4) (figur 1 og 2). Mittal og medarbeidarar nytta frå slutten av 90-talet HFIUS for å karakterisere kva som skjedde i dei ulike muskellaga i øsofagus ved ikkje-kardiale brystsmerter. Dei skildra fenomenet *sustained esophageal contractions (SEC)* kor ein særskild kunne tilføre ny informasjon om det longitudinelle muskellaget (5). Dei kunne vise at i 18 av 24 spontane tilfeller av brystsmerter kom det ein kraftig kontraksjon i øsofagusmuskulaturen som gjennomsnittleg varte i 68 sekund (5). Dei synte også at muskellaget i framkant av provosert smerte (edrophonium, ein test), kontraherte vedvarande og gjennomsnittleg i 110 sekund (5). Deira konklusjon var at det låg føre ein samanheng i tid mellom den mekaniske kontraksjonen og smerteresponsen, og at tidsperspektivet (lengda av kontraksjonen) var meir vesentleg enn kor kontrahert (tjukk/forkorta) øsofagus vart. I ein seinare studie såg same gruppa på SEC og korrelasjonen til brystbrann/brystsvie både ved spontan sur refluks og infusjon av syre (Bernstein test) (6). Konklusjonen var nok ein gong at SEC kunne vere årsaken til brystbrann/brystsvie i og med at SEC kunne påvisast i framkant av symptomopplevinga. Mittals gruppe har vidare mha. HFIUS sett på relasjonen mellom øsofagus veggtjukn og intralauminalt trykk hjå pasientar med *nutcracker* øsofagus og øsofagusspasme – ein hyperkontraktil øsofagus. I den studien synte dei at pasienten med øsofagusspasme hadde ein auka basal veggtjukn sett i høve til øsofagus hjå ein med normal motilitet, og vidare auka veggtjukn i distal retning i øsofagus. Dei fann liten korrelasjon mellom veggtjukn og maksimal trykkamplitude i den hyperkontraktile øsofagus og spekulerte på om dysfagi i samband med hyperkontraktilitet særskild kunne ha sin årsak i veggtjukna meir enn den maksimal trykkamplituden (7). Same fenomenet fann dei også i ein seinare studie kor 40 friske og 94 pasientar med symptom (dysfagi, brystsmerter, brystbrann og regurgitasjon) vart samanlikna. Omlag ¼ av pasientane med dei nemnde symptoma, men normal manometri hadde auka veggtjukn, som dei meina kunne vere ein viktig markør for dysmotilitet (8). Mittals gruppe har også, hjå friske, nytta kombinert HFIUS og manometri for å studere distensjonsutløyste symptom og biomekaniske forhold (stress og strain) i øsofagusveggen. Dei fann god korrelasjon mellom øsofagus strain (relativ deformitet) og spesielt symptomet brystbrann, og konkluderte med at strain i øsofagusveggen stimulerte mekanoreseptorar i øsofagusveggen (9).
Figur 3. Ultralydprobe bygd inni kateteret som ligg sentralt i baggen, til bruk i øsofagus.
Frøkjær og medarbeidarar nytta HFIUS plassert inni ein bag distalt i øsofagus. Mha. distensjon (infusjon av vatn) i baggen nytta som smerteprovokasjon kunne dei studere samanhengen mellom biomekaniske parameter (stress, strain) og symptomscore i øsofagus. Dei kunne mellom anna vise at det var stress i øsofagusveggen hadde sterkast korrelasjon til distensjonsutløyste smerte (3). Dei såg på metoden som eit nyttig verktøy for å seie noko om mekano-sensoriske forhold i øsofagus. Hoff og medarbeidarar utvikla denne metoden vidare for å studere distensjonsutløyste smerte hjå pasientar med funksjonelle brystsmerter og samanlikna dei med friske (2). Instrumentet dei nytta var bygd opp kring eit kateter med ein distal bag (figur 3). Inne i baggen vart både ein HFIUS probe samt ein laser Doppler probe plassert (figur 3). Ein kunne måle trykket inni og proksimalt for baggen. Ein fekk på denne måten registrert trykkdata frå baggen, veggtjukn og luminal radius i øsofagus og dermed kunne tversnittsareal (CSA) av øsofagus reknast ut. Tversnittsarealet vart nytta for å kalkulere stress og strain i øsofagusveggen under smerte provokasjonen. Laser Doppler gav samtidige *perfusjonsdata*, eit relativt uttrykk for grad av ischemi. Ein konkluderte med at dei provoserte brystsmertene hadde sterkast assosiasjon til endringar i biomekaniske parameter (stimulering av mekanoreseptorar) og då særskild stress i øsofagusveggen. Ein kunne ikkje vise at endringar i sirkulasjonen påverka symptomscore hjå pasientane (2). Mittals gruppe har studert dette vidare, med anna metodologi og fann signifikant sirkulasjonsfall hjå friske frivillige når dei svelgde ein bolus vatn, men altså utan smerte (10). Siste ordet m.o.t. sirkulasjonsforstyrringar som utløysande årsak til ikkje-kardiale smerter er ikkje sagt, og HFIUS er fortsatt ein aktuell modalitet.
Høgfrekvent intraluminal ultralyd (HFIUS) er ein modalitet som i forsking har vore med å kartlegge fysiologiske og patofysiologiske forhold i øsofagus, ein føresetnad i kartlegginga av potensielle kjelder til ikkje-kardiale brystsmerter. HFIUS inngår sjeldan som ein klinisk rutinemetode for diagnostikk som omhandlar ikkje-kardiale brystsmerter med tenkt utgangspunkt i øsofagus, men den har potensialt til å kunne verte nytta som ein alternativ metode for å studere motalitet i djupare strukturar i øsofagusveggen (11).
